12º Congreso

Introducción

La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio grave que comienza con la activación inapropiada de enzimas pancreáticas dentro de las células acinares debido a reflujo biliar, abuso de alcohol o cálculos biliares, o enfermedad autoinmune. Se han estudiado varios biomarcadores que pueden ayudar a la detección precoz de la necrosis pancreática.

Objetivo

El objetivo del estudio es evaluar la utilidad de la procalcitonina para predecir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa.

Metodología

Estudio de prueba diagnóstica realizado en un hospital de tercer nivel, que incluye 59 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda grave entre 2018 y 2023. Se evaluaron los niveles séricos de procalcitonina (PCT) en el primer y tercer día de hospitalización (72 horas).

Resultados

Se incluyeron un total de 59 pacientes, las principales etiologías fueron litiasis 47,5% (28 pacientes) y CPRE 15,3% (9 pacientes). La estancia hospitalaria fue de 17.36 ± 15.85 días. Del total de pacientes, 16 (27,1%) fallecieron durante su estancia hospitalaria, y las principales etiologías fueron shock séptico de origen abdominal en 10 (62,5%) pacientes seguido de shock extra-abdominal en 6 (37,5%) pacientes. El valor medio de procalcitonina fue de 4,54 ± 8,12, notificado el primer día de estancia hospitalaria, y un valor medio de 5,20 ± 10,90 a las 72 horas. El punto de corte fue de 1,26 ng/ml y la mejor sensibilidad y especificidad de la procalcitonina como predictor de mortalidad a las 72 horas fue del 75% y 68%, respectivamente (AUC 0,7; IC: 0,61-0,88), con un valor predictivo positivo y negativo de 0,46 y 0,87, respectivamente

Conclusión

Proponemos la utilidad de la procalcitonina como marcador bioquímico para predecir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda grave debido a su accesibilidad en el medio hospitalario. Proponemos realizar estudios con mayor número de pacientes y tiempo de seguimiento

Referencias

van den Berg FF, Boermeester MA. Update on the management of acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care. 2023;29(2):145-151. doi:10.1097/MCC.0000000000001017

Introducción

La colecistectomía laparoscópica (CL) se considera en la actualidad el estándar de oro a nivel mundial para litiasis vesicular. Esto debido a su disminución de dolor post operatorio, de la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación para regresar a sus actividades cotidianas. Sin embargo, se ha demostrado que desde la introducción de este procedimiento en la década de 1990, se ha relacionado a una mayor incidencia de lesión de vía biliar. Debido a esto en 1995 se introdujo la “visión crítica de seguridad” (VCS) con el fin de disminuir dicha complicación.

Objetivo

Reevaluar la visión critica de seguridad en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

Metodología

Se recopilaron 20 videos al azar de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica entre el año 2022 y 2023 para reevaluar la visión critica de seguridad por terceros cirujanos.

Resultados

De los 20 videos reevaluados el 55% (11/20) diferían en el resultado de la visión critica de seguridad, el 35% (7/20) obtuvieron la misma calificación y solo el 10% (2/20) no especificaban la visión critica de seguridad.

Conclusión

Aunque los criterios de la visión critica de seguridad están bien establecidos, más del 55% de las cirugías reevaluadas difieren en su calificación final y su ejecución es inadecuada. Es importante implementarlo de forma correcta en la práctica clínica e integrar tanto al cirujano principal como al médico residente en formación.

Referencias

Alius C, Serban D, Bratu DG, Tribus LC, Vancea G, Stoica PL, Motofei I, Tudor C, Serboiu C, Costea DO, Serban B, Dascalu AM, Tanasescu C, Geavlete B, Cristea BM. When Critical View of Safety Fails: A Practical Perspective on Difficult Laparoscopic Cholecystectomy. Medicina (Kaunas). 2023 Aug 19;59(8):1491. doi: 10.3390/medicina59081491. PMID: 37629781; PMCID: PMC10456257.

Gupta V, Jain G. Safe laparoscopic cholecystectomy: Adoption of universal culture of safety in cholecystectomy. World J Gastrointest Surg. 2019 Feb 27;11(2):62-84. doi: 10.4240/wjgs.v11.i2.62. PMID: 30842813; PMCID: PMC6397793.

Jin Y, Liu R, Chen Y, Liu J, Zhao Y, Wei A, Li Y, Li H, Xu J, Wang X, Li A. Critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy: A prospective investigation from both cognitive and executive aspects. Front Surg. 2022 Aug 1;9:946917. doi: 10.3389/fsurg.2022.946917. PMID: 35978606; PMCID: PMC9377448.

Zarin M, Khan MA, Khan MA, Shah SAM. Critical view of safety faster and safer technique during laparoscopic cholecystectomy? Pak J Med Sci. 2018 May-Jun;34(3):574-577. doi: 10.12669/pjms.343.14309. PMID: 30034418; PMCID: PMC6041509.

Introducción

Los quistes de colédoco son dilataciones congénitas de los conductos biliares de los cuales el 80 % se diagnostican en la infancia, con incidencia 4 veces más alta en mujeres. Su etiología aún no es bien entendida, sin embargo, se cree que se desarrollan secundariamente a la unión anómala biliopancreática. La presentación clínica es inespecífica y solo el 20 % de adultos presentan síntomas típicos. Entre sus complicaciones más frecuentes se incluye el dolor abdominal, ictericia, colelitiasis, colecistitis, pancreatitis, absceso hepático, cirrosis, colangitis, ruptura del quiste y transformación maligna (3 – 7.5 %), se asocia a mayor edad y en quistes tipo I y IV, siendo el tipo de cáncer más común el colangiocarcinoma (70.4 %) y cáncer de vesícula biliar (23.5 %), con subtipo histológico más frecuente el adenocarcinoma (73 – 84 %). Las guías recomiendan que todos los quistes de colédoco deberían ser resecados por el riesgo del desarrollo de cáncer del tracto biliar, teniendo como tratamiento de elección la escisión completa y hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux. Con supervivencia global de 95.5 % a 5 años posterior a la resección.

Objetivo

Reportar el caso clínico de paciente con diagnóstico de quiste de colédoco Todani Tipo I tratado mediante resección completa y reconstrucción mediante derivación biliodigestiva.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo de un reporte de caso apoyado en el expediente clínico, estudios de imagen, laboratorios, fotografías y revisión de la bibliografía en PubMed de los últimos 5 años.

Resultados

Mujer de 46 años, con diagnóstico de diabetes tipo 2. Inició padecimiento en junio de 2023 con dolor abdominal, acompañado de vómito e ictericia, ingresa a hospitalización y se integra diagnóstico de pancreatitis aguda por lo que se realiza CPRE + Esfinterotomía y colocación de endoprótesis (25.07.23) con hallazgo de quiste de colédoco Todani tipo I, confirmado mediante CRM. Persiste con sintomatología y reingresada a hospitalización, se opta por tratamiento quirúrgico, se realiza colédocoyeyuno anastomosis + Colecistectomía abierta (11.09.23), cursando con evolución tórpida en el posoperatorio que ameritó estancia hospitalaria prolongada. Continúa con síntomas 1 mes posterior a procedimiento quirúrgico por lo que se realiza CRM, nuevamente con hallazgo de quiste de colédoco, se realiza drenaje percutáneo y colocación de catéter multipropósito el día 07.10.23. Posteriormente se realiza CPRE no satisfactoria el día 27.10.23. CT (06.11.23): Se introduce medio de contraste por CMP con paso filiforme hacia la vía biliar a través del conducto hepático, posterior a 15 minutos no se observa paso del medio de contraste hacia el intestino. Sonda de derivación bilioentérica y drenaje biliar externo, ausencia quirúrgica de vesícula biliar. 13.11.23: Hb 11.6, Hct 34, Plt 363, Leu 7.5, Neu 50 %, Gluc 62, BUN 14, Urea 30, Cr 0.81, Na 135, K 3.9, Cl 97, PCR 0.96, BT 1.15, BD 0.55, AST 26, ALT 29, ALP 283, GGT 304, Alb 4.2. El día 10.01.24 se realiza resección de quiste de colédoco y hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux. Se inicia vía oral al día 2PO, cursa con complicación de infección de sitio quirúrgico, con tratamiento mediante antibioticoterapia con cefalosporina de tercera generación; gasto de drenajes de 10 cc de Jackson Pratt y 5 cc de catéter multipropósito, los cuales se retiran en el día 5PO y egreso a domicilio en el día 6. RHP (15.01.24): Segmento de pared de tejido fibroconectivo con revestimiento de epitelio biliar con inflamación crónica y aguda focal, compatible con quiste inflamado de conducto colédoco. Malignidad ausente.

Conclusión

Se requieren imágenes de alta calidad para la adecuada caracterización de la anatomía y una apropiada estratificación del riesgo y tratamiento. Así como mayor investigación en la población occidental para el entendimiento de la patología y poder adaptar las directrices de manejo a esta población. El riesgo de malignidad en la población adulta occidental posterior a la resección es del 10.9 %, por lo que, a pesar de haberse sometido a un procedimiento quirúrgico, amerita vigilancia a largo plazo.

Referencias

1. Brown ZJ, Baghdadi A, Kamel I, Labiner HE, Hewitt DB, Pawlik TM. Diagnosis and management of choledochal cysts. HPB (Oxford). 2023 Jan;25(1):14-25. DOI: 10.1016/j.hpb.2022.09.010. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36257874. 2. Baison GN, Bonds MM, Helton WS, Kozarek RA. Choledochal cysts: Similarities and differences between Asian and Western countries. World J Gastroenterol. 2019 Jul 14;25(26):3334-3343. DOI: 10.3748/wjg.v25.i26.3334. PMID: 31341359; PMCID: PMC6639560. 3. Yusuf S, Nuriyanto AR, Nadia N, Muntadhar M, Muzakkir Y, Susanti ND, Al-Shather Z, Harrika F. A choledochal cyst type IVa in a child treated with Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Narra J. 2023 Aug;3(2):e201. DOI: 10.52225/narra.v3i2.201. Epub 2023 Aug 28. PMID: 38450271; PMCID: PMC10914059. 4. Ghotbi J, Yaqub S, Søreide K. Management of extrahepatic bile duct cysts. Br J Surg. 2023 Sep 6;110(10):1252-1255. DOI: 10.1093/bjs/znad087. PMID: 37079736; PMCID: PMC10480039. 5. Ye Y, Lui VCH, Tam PKH. Pathogenesis of Choledochal Cyst: Insights from Genomics and Transcriptomics. Genes (Basel). 2022 Jun 8;13(6):1030. doi: 10.3390/genes13061030. PMID: 35741793; PMCID: PMC9223186. 6. Hinojosa-Gonzalez DE, Roblesgil-Medrano A, Leon SUV, Espadas-Conde MA, Flores-Villalba E. Biliary reconstruction after choledochal cyst resection: a systematic review and meta-analysis on hepaticojejunostomy vs hepaticoduodenostomy. Pediatr Surg Int. 2021 Oct;37(10):1313-1322. doi: 10.1007/s00383-021-04940-z. Epub 2021 Jun 11. PMID: 34115175. 7. Bloomfield GC, Nigam A, Calvo IG, Dorris CS, Fishbein TM, Radkani P, Winslow ER. Characteristics and malignancy rates of adult patients diagnosed with choledochal cyst in the West: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2024 Jan;28(1):77-87. doi: 10.1016/j.gassur.2023.11.007. PMID: 38353080.

Imágenes publicadas

Introducción

La coledocolitiasis se presenta en una proporción considerable de pacientes con patología de la vesícula biliar. Dentro de las opciones de tratamiento incluye la colangiopancreatografía endoscópica preoperatoria o intraoperatoria (CPRE) y la exploración laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE)

Objetivo

Resolver a través de la exploración quirúrgica laparoscópica de conducto biliar común una coledocolitiasis de grandes elementos posterior a CPRE no resolutiva

Metodología

Paciente femenino de 38 años de edad, sin antecedente de enfermedades crónico degenerativos, quien inicia su padecimiento con dolor abdominal en epigástrico con irradiación a hipocondrio derecho tipo cólico, intensidad 8/10 por lo cual acude al servicio de urgencias, se realiza estudio de imagen reportando colédoco de 15.1 mm con imagen hiperecogénica de 14.7 mm en porción retroduodenal, se realiza estudio de Cpre encontrando coledocolitiasis de grandes elementos no resolutiva, conducto colédoco de 23 mm con colocación de endoprótesis, se programa para exploración laparoscópica de conducto biliar común

Resultados

Durante procedimiento quirúrgico, se encuentra vesícula biliar con una clasificación de parkland 5, con tejido friable y adherencias firmes, vesícula biliar de 7x5x5 con absceso perivesicular, pared anterior con necrosis, se diseca arteria cística, se diseca via biliar y se realiza barrido con cateter fogarty 5 fr encontrando salida de dos litos de 2x1cm, se realiza coledocoscopia identificando via biliar libre a nivel de carina de hepáticos, se localiza endoprótesis en adecuada posición se coloca sonda en t y se realiza coledocorafia con vycril 2-0.

Conclusión

Actualmente se considera como coledocolitiasis de grandes elementos a calculos localizados en la via biliar con un diámetro mayor a 15 mm, su manejo por CPRE es considerada como primer opción de tratamiento, sin embargo no siempre resulta exitosa, considerando como segunda opción de tratamiento la exploración de conducto biliar común, se detalla el manejo laparoscopio realizado en nuestro centro ante dicha patología la cual ha demostrado ser eficaz y efectiva.

Referencias

1. Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017; 66:765. 2. Pan L, Chen M, Ji L, et al. The Safety and Efficacy of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Combined with Cholecystectomy for the Management of Cholecysto-choledocholithiasis: An Up-to-date Meta-analysis. Ann Surg 2018; 268:247.

Introducción

El hígado a pesar de su parcial cubrimiento por las costillas inferiores resulta comúnmente lesionado en trauma abdominal cerrado, representado cerca de dos tercios de todas las lesiones viscerales. La incidencia del trauma hepático en pacientes con traumatismo abdominal es de hasta 8%, la mortalidad puede alcanzar hasta el 15% dependiendo de la severidad del daño y las complicaciones. La clasificación de lesión hepática proporcionada por La Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST) clasifica la lesión en seis grados. En el pasado el manejo quirúrgico era la estrategia terapéutica más común para órganos parenquimatosos en el trauma abdominal cerrado. No obstante, el manejo no operatorio es la estrategia de elección en pacientes hemodinámicamente estables con lesión hepática grado I y II. En cuanto a la terapéutica quirúrgica, el objetivo primario debe ser controlar la hemorragia y la fuga biliar, iniciando control de líquidos

Objetivo

Evaluar los resultados del manejo terapéutico de pacientes con trauma hepático.

Metodología

Estudio observacional, transversal, descriptivo y analítico de pacientes diagnosticados con lesión hepática por trauma abdominal tratados por cirugía general en el servicio de urgencias y sala de choque de Centro Médico Nacional de Occidente, de 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2015

Resultados

Se incluyeron 89 pacientes en nuestro estudio, donde predominó el sexo masculino con 64 (79%) La media para la edad fue de 29.8 años, DE 11.3. De acuerdo a la clasificación de la AAST, fueron clasificados 53 pacientes (65%) como grado I, 17 (21%) como grado II, 4 (5%) como grado III, 4 (5%) como grado IV, 3 (4%) como grado V y ninguno como grado VI. Respecto al tratamiento, 50 (61.7%) recibieron un manejo conservador y 31 (38.3%) cirugía. De los elementos considerados para la hemostasia se utilizó electrocauterio en 30 (33%), hemostáticos sintéticos en 29 (32%), hepatorrafia en 16 (19.6%), empaquetamiento en 7 (8%), resección en 5 (6%) y ligadura en 3 (3.7%). Las complicaciones secundarias al trauma hepático fueron hematoma subcapsular en 39 (48.1%), 32 (39.5%) con bilhemia, 29 (35.8%) con hemobília y 2 (2.5%) con avulsión hepática. Otras complicaciones documentadas fueron choque hipovolémico en 3 pacientes (3.7%) trauma en otros sitios 11 (13.6%) e infección en 6 (7.4%). Se encontró una relación significativa entre la mortalidad y la intervención quirúrgica (p= 0.003, OR 7.46, IC 1.86-29.92). La mortalidad global fue de 13 pacientes.

Conclusión

La lesión hepática por trauma abdominal comprende una incidencia importante siendo predominante en hombres. Las lesiones de grado I son las más frecuentes. Tanto el grado de la lesión como el manejo terapéutico y las complicaciones asociadas determinan la mortalidad. Se relacionó una mayor mortalidad en pacientes con intervención quirúrgica a comparación del manejo conservador.

Referencias

Duron V, Stylianos S. Strategies in liver Trauma. Semin Pediatr Surg. 2020;29(4):150949. doi:10.1016/j.sempedsurg.2020.150949

Imágenes publicadas

Introducción

La pancreatoduodenectomía (PD) sigue siendo el tratamiento de elección para el cáncer de cabeza de páncreas resecable. La supervivencia de los pacientes está determinada por varios factores complejos, pero uno de los más importantes es la consecución de márgenes de resección libres de tumor. La evaluación de márgenes en la PD incluye típicamente la revisión del conducto biliar, el páncreas, el estómago, el duodeno, el yeyuno y los tejidos retroperitoneales. Tradicionalmente, la invasión vascular se consideraba una contraindicación para la cirugía radical. Sin embargo, en los últimos años, estudios han demostrado que el compromiso vascular ya no debe ser visto como una barrera insalvable, sino como una parte integral de la resección en ciertos casos, con implicaciones en la evaluación de márgenes y la supervivencia.

Objetivo

Revisar las características y los resultados de pacientes que fueron sometidos a PD con resección vascular y compararlos con aquellos que no tuvieron resección vascular.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo observacional en un centro de alto volumen, revisando los datos de pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía entre los años 2013 y 2023. Treinta y cinco pacientes que se sometieron a PD con resección vascular fueron comparados con otros treinta y cinco pacientes que se sometieron a pancreatoduodenectomía estándar (PD-E). Se compararon los resultados perioperatorios y postoperatorios utilizando las pruebas estadísticas de Chi-cuadrado de Pearson, suma de rangos de Wilcoxon y la prueba exacta de Fisher. El análisis de supervivencia se realizó utilizando curvas de Kaplan-Meier, y las diferencias entre grupos se evaluaron con la prueba log-rank. Todos los análisis estadísticos fueron realizados en R Studio versión 2024.08.0+353. Se consideró significancia estadística con un valor de p < 0.05.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 61 años para el grupo con resección vascular y de 59 años para el grupo sin resección. El 35% de los pacientes en el grupo con resección vascular recibió terapia neoadyuvante y experimentaron un tiempo quirúrgico significativamente mayor (5.93 vs 5.00 horas, p = 0.004), más complicaciones intraoperatorias (29% vs 2.9%, p = 0.004), y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias en los primeros treinta días (69% vs 46%, p = 0.053). Además, el grupo con resección vascular presentó una mayor tasa de transfusiones de sangre (69% vs 37%, p = 0.008). La mayoría de los casos en ambos grupos fueron adenocarcinomas (75% vs 72%, p = 0.4). Tras la terapia neoadyuvante, la invasión vascular estuvo presente en el 55% del grupo con resección vascular frente al 43% del grupo PD-E (p = 0.4), la invasión perineural fue de 58% vs 40% (p = 0.2), y la invasión linfática de 55% vs 47% (p = 0.5). Los márgenes libres de tumor se lograron en la mayoría de los pacientes de ambos grupos (77% vs 81%, p = 0.8). Aunque el grupo con resección vascular tuvo una mayor tasa de reoperación (20% vs 5.7%, p = 0.4), esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La mortalidad a 90 días fue del 9% en el grupo con resección vascular y del 3% en el grupo PD-E, sin diferencias significativas (p = 0.259).

Conclusión

Aunque la resección vascular se asocia con mayores complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, las tasas de supervivencia a corto plazo entre los pacientes sometidos a resección vascular y aquellos sin resección, son comparables. Se requieren más estudios para evaluar los resultados a largo plazo y el impacto de la terapia neoadyuvante en estos casos.

Referencias

1) Bacalbasa N, Balescu I, Dima S, Croitoru A, Brasoveanu V, Vilcu M, Brezean I. Pancreatoduodenectomy En Bloc With Vascular Resections in Borderline Resectable Pancreatic Cancer. In Vivo. 2019 Nov-Dec;33(6):2303-2308. doi: 10.21873/invivo.11738. PMID: 31662572; PMCID: PMC6899095. 2) Bianco F, Sassaroli C, Delrio P, De Franciscis S, Romano G. Vascular resection in pancreaticoduodenectomy: is it worthwhile? Curr Drug Targets. 2012 Jun;13(6):772-80. doi: 10.2174/138945012800564121. PMID: 22458523. 3) Mora-Oliver I, Garcés-Albir M, Dorcaratto D, Muñoz-Forner E, Izquierdo Moreno A, Carbonell-Aliaga MP, Sabater L. Pancreatoduodenectomy with artery-first approach. Minerva Chir. 2019 Jun;74(3):226-236. doi: 10.23736/S0026-4733.18.07944-0. Epub 2019 Jan 2. PMID: 30600965.

Introducción

La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria dolorosa que conduce a la destrucción progresiva e irreversible del parénquima pancreático. La causa más frecuente de consulta es el dolor crónico de difícil manejo, por lo que suele requerir tratamiento médico y, en algunos casos intervención quirúrgica. Algunas opciones terapéuticas como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) pueden resolver la mayoría de los problemas sin cirugía, sin embargo, cuando no es posible, es necesario el tratamiento quirúrgico. La cirugía más común en estos casos es la pancreatoyeyunostomía lateral, también llamada procedimiento de Puestow, la cual se indica en pancreatitis crónica sintomática asociada con un conducto pancreático dilatado secundario a calcificaciones o estenosis. El alivio general del dolor en los estudios publicados ocurre en el 50-90% de los pacientes. El avance de las técnicas mínimamente invasivas ha permitido llevar a cabo estos procedimientos de alta complejidad de manera laparoscópica. Otra ventaja potencial de la pancreatoyeyunostomía lateral es la preservación de la función pancreática. Se ha observado que muchas de las muertes tardías después de la cirugía por pancreatitis crónica no se deben a la operación en sí, sino a los efectos del alcoholismo. Este análisis describirá la frecuencia de complicaciones después de la intervención quirúrgica y la mortalidad asociada en el Instituto.

Objetivo

Describir la prevalencia de complicaciones postoperatorias y mortalidad asociada a la pancreatoyeyunostomía mínimamente invasiva en el instituto durante un máximo de 2 años. Como objetivos específicos identificar factores asociados con morbilidad y mortalidad en seguimiento temprano (menos de 90 días) y tardío (más de 90 días). Describir la estancia hospitalaria y el impacto de las complicaciones en su duración, así como detallar la necesidad de reintervenciones quirúrgicas, endoscópicas o intervencionistas.

Metodología

Estudio observacional retrospectivo de una cohorte de pacientes mayores de 18 años sometidos a pancreatoyeyunostomía de mínima invasión, para seguimiento de las complicaciones postoperatorias en un intervalo máximo de 2 años. Con los datos obtenidos por revisión retrospectiva, se construirán modelos de regresión logística simple y de nivel múltiple para identificar factores asociados de manera independiente con los desenlaces.

Resultados

Se encontraron 7 pacientes operados por pancreatoyeyunostomía lateral laparoscópica. (Procedimiento de Puestow) La edad media fue de 43 años. Fueron 5 hombres (71%) y 2 mujeres (29%). En 57.10% de los pacientes había antecedente de litiasis biliar y en un 42.9% de los pacientes había antecedente de alcoholismo y/o tabaquismo. Las indicaciones más frecuentes de la cirugía fueron: dolor (100%), episodios de pancreatitis aguda previos (100%) y dilatación del conducto pancreático (85.70%). Los resultados posquirúrgicos más frecuentes para la cirugía fueron: uso de enzimas pancreáticas (71.40%), reingreso hospitalario (28.60%) y uso de opioides (28.60%). Tres pacientes (42.90%) cursaron con recurrencia del dolor en un seguimiento mayor de 90 días.

Conclusión

Tras someterse a dicha cirugía, hubo alivio del dolor inicial en un 57.10%. El procedimiento de Puestow busca aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con pancreatitis crónica, sin embargo, no es posible mitigar el dolor en su totalidad.

Referencias

1) Bouwense SA, Kempeneers MA, Van Santvoort HC, Boermeester MA, van Goor H, Besselink MG, et al. Surgery in chronic pancreatitis: indication, timing and procedures. Visc Med. 2019; 35: 110-118.

2) Contreras-Ramírez José Roberto, Domínguez-Rosado Ismael, Chan-Núñez Luis Carlos, Carpinteyro-Espin Paulina, Carrillo-Navarrete Estefanía, Campuzano-Fernández Manuel. Procedimiento de Puestow: resultados en 19 años de experiencia institucional. Cir. gen [revista en la Internet]. 2021 Mar [citado 2024 Sep 05] ; 43( 1 ): 15-22. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992021000100015&lng=es. Epub 15-Ago-2022. https://doi.org/10.35366/103909.

3) Duffy JP, Reber HA. Surgical treatment of chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(6):659-68. doi: 10.1007/s005340200091. PMID: 12658398.

4) P. Levy, E. Domínguez-Muñoz, C. Imrie, et al. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences. United European Gastroenterol J, 2 (2014), pp. 345-354 Strum WB, Boland CR. Advances in acute and chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2023 Feb 21;29(7):1194-1201. doi: 10.3748/wjg.v29.i7.1194. PMID: 36926670; PMCID: PMC10011955.

5) Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, Greer JB, Schneider A, Yadav D, et al. Chronic pancreatitis: An international draft consensus proposal for a new mechanistic definition. Pancreatology. 2016; 16: 218-224.

Imágenes publicadas

Introducción

En las últimas décadas, la cirugía hepatopancreatobiliar ha experimentado innovaciones transformadoras que han dado lugar a avances significativos en seguridad, velocidad, precisión y eficacia general de estos complejos procedimientos. Este campo experimentó una innovación significativa con Allen Oldfather Whipple, quien en 1935 realizó la primera pancreaticoduodenectomía "real", ahora conocida como procedimiento de Whipple. Su operación inicial en dos etapas demostró un enfoque más seguro para los tumores pancreáticos, y luego la refinó a un procedimiento de una etapa que incluía resección pancreática, gastrectomía distal y coledocoduodenostomía. Aunque inicialmente no realizó una anastomosis pancreática, esta se incluyó en procedimientos posteriores. La técnica de Whipple revitalizó el interés quirúrgico en el tratamiento de neoplasias malignas de páncreas y brindó esperanza a las generaciones futuras. El escepticismo inicial respecto del procedimiento de Whipple surgió de conceptos erróneos anatómicos y fisiológicos, como la creencia de que el duodeno era esencial para la supervivencia y que el flujo de jugo pancreático era crucial. Las cirugías iniciales de Whipple enfrentaron desafíos, incluidas altas tasas de fístula pancreática debido a complicaciones con la anastomosis pancreaticoyeyunal, pero los avances pronto superaron estos problemas. En 1941, el Hospital General de Massachusetts llevó a cabo la primera pancreaticoduodenectomía "moderna y estandarizada" y desde entonces se han realizado más de 2.000 procedimientos de Whipple.

Esta cirugía tiene múltiples variaciones, siendo la pancreatoduodenectomía clásica y la pancreatoduodenectomía con preservación del píloro (técnica Transverso-Longmire) dos alternativas populares [4, 5]. El primero implica la resección de la cabeza del páncreas, el duodeno, la vesícula biliar y parte del tejido gástrico, mientras que el segundo preserva el píloro, manteniendo la continuidad gástrica. En la práctica contemporánea, la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro (PPPD) se ha convertido en el estándar para el tratamiento de tumores de la cabeza pancreática, el duodeno y los colangiocarcinomas distales. Las complicaciones posoperatorias de la pancreatoduodenectomía son comunes y pueden incluir fístula pancreática, fugas de bilis, colecciones intraabdominales y sangrado. Entre estas complicaciones, el retraso del vaciamiento gástrico (DGE) destaca como una de las más importantes por su impacto en la recuperación del paciente, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la morbilidad. El DGE se define como la incapacidad del estómago para vaciar su contenido de manera eficiente, lo que puede provocar síntomas como náuseas, vómitos y distensión abdominal. Varios factores están asociados con la DGE y otros resultados adversos en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. Estos incluyen la técnica quirúrgica empleada, la presencia de comorbilidades como diabetes mellitus e hipertensión, así como la necesidad de intervenciones adicionales, como nutrición parenteral total (NPT) y reintervenciones quirúrgicas. Además, la técnica de preservación del píloro se ha asociado con una mayor incidencia de DGE que la técnica clásica, posiblemente debido a la preservación de la función pilórica y su influencia en la motilidad gástrica [8]. Nuestro estudio tiene como objetivo asociar el tipo de pancreatoduodenectomía (Whipple clásica versus preservación del píloro) con DGE y otros resultados adversos, comparando de manera integral las dos técnicas quirúrgicas y su impacto en la recuperación postoperatoria.

Objetivo

El objetivo principal de su estudio es comparar los resultados y las complicaciones asociados con dos técnicas quirúrgicas diferentes para la pancreatoduodenectomía: el procedimiento clásico de Whipple y la pancreatoduodenectomía con preservación del píloro (técnica Transverso-Longmire).

Objetivos secundarios: Evaluar las diferencias en los resultados posoperatorios: evaluar y comparar los resultados posoperatorios, incluidas las complicaciones (p. ej., fístula pancreática, fugas de bilis), la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de ingreso a la UCI y la mortalidad general entre los pacientes sometidos al procedimiento clásico de Whipple y los sometidos a la técnica de preservación del píloro. .

Investigar la incidencia y los factores del vaciamiento gástrico retrasado (DGE): analizar la incidencia del vaciamiento gástrico retrasado (DGE) e identificar los factores asociados con el DGE para cada técnica quirúrgica.

Metodología

Diseño de estudio Realizamos un estudio observacional retrospectivo que incluyó a adultos, tanto mujeres como hombres, sometidos a pancreatoduodenectomía clásica (procedimiento de Whipple) o pancreatoduodenectomía con preservación del píloro (técnica Transverso-Longmire) en el Hospital Médica Sur entre 2016 y 2021, realizada por un solo cirujano ( CCh). Debido al carácter retrospectivo del estudio, obtuvimos una dispensa de consentimiento informado. El estudio se adhirió a las directrices STROBE para la presentación de informes de estudios retrospectivos [12]. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación de nuestra institución. Seguimos estrictamente la Declaración de Helsinki.

Criterios de selección Se incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años que se sometieron al procedimiento de Whipple o a la técnica de preservación del píloro (Transverso-Longmire) y tuvieron un seguimiento preoperatorio y postoperatorio completo (hasta un año). Excluimos a los pacientes que tuvieron un alta voluntaria temprana, un seguimiento continuo en otra institución o que carecían de información de resultados en sus registros.

Extracción de datos y definición de variables Recopilamos información demográfica de los pacientes (edad, sexo) y comorbilidades (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión, malignidad). Registramos el tipo de cirugía a la que se sometió el paciente (pancreatoduodenectomía clásica de Whipple o preservación del píloro) y la presentación clínica (p. ej., ictericia). Recopilamos datos sobre complicaciones posoperatorias como fístula pancreática, fugas de bilis, colección intraabdominal y hemorragia que requirieron soporte transfusional. Además, recopilamos datos sobre ingresos en UCI, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad, uso de NPT, reingresos y reintervenciones quirúrgicas, entre otros, a los 90 días del postoperatorio. Definimos GED según los criterios del International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), con confirmación de la ausencia de obstrucción mediante estudios de imagen. Se informaron casos graves de DGE.

Análisis estadístico Utilizamos SPSS Statistics v25 para el análisis estadístico. Empleamos la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de variables numéricas. Utilizamos estadísticas descriptivas clásicas, como la mediana (rango) y la frecuencia absoluta con porcentajes, para describir las variables del estudio. Para el análisis comparativo, separamos la muestra según el tipo de cirugía recibida (pancreatoduodenectomía clásica versus pancreatoduodenectomía con preservación del píloro). Se compararon las variables de estudio entre grupos mediante la prueba U de Mann-Whitney o la prueba chi-cuadrado de Pearson, según correspondiera. Calculamos los odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y las correlaciones bivariadas de Spearman desde dos perspectivas: primero, separando la muestra según el tipo de cirugía recibida (p. ej., analizando si la cirugía se asoció con DGE y otros resultados). ), y segundo, separando la muestra según la presencia o ausencia de DGE para comprender qué factores se asociaron con la presencia de DGE. Todas las pruebas fueron bivariadas y un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo. No se permitieron valores faltantes en el análisis.

Resultados

Se incluyeron 97 pacientes en el estudio, de los cuales el 50,5% eran hombres, con una mediana de edad de 65 años (rango 28-85 años). La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) en la muestra fue del 27,8% y 20,6%, respectivamente. Casi todos los pacientes fueron sometidos a pancreatoduodenectomía por neoplasia maligna (96,9%). Los pacientes sometidos a cirugía clásica tenían una mediana de edad mayor en comparación con los sometidos a pancreatoduodenectomía con conservación del píloro. Las complicaciones quirúrgicas observadas incluyeron fístula pancreática, fuga biliar, colecciones intraabdominales y sangrado. Casi la mitad (41,2%) de los pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con una estadía media de 3 días (rango, 1-29 días). La estadía hospitalaria media fue de ocho días (rango, 3-90 días). El vaciamiento gástrico retardado (VGD) estuvo presente en el 17,5% (n=17) de los pacientes. Las tasas de reintervención y reingreso hospitalario fueron del 12,4% (n=12) y 20,6% (n=20), respectivamente. Las causas más comunes de reingreso hospitalario fueron VGD grave (7, 35%) y colecciones abdominales (7, 35%), y la mayoría (85%) requirió procedimientos quirúrgicos adicionales. Las tasas de complicaciones específicas, como fístula pancreática, fuga biliar, colecciones intraabdominales, sangrado, ingreso en UCI y mortalidad, fueron similares entre los pacientes que se sometieron a Whipple clásico y aquellos que se sometieron a pancreatoduodenectomía con conservación del píloro. Sin embargo, la proporción de pacientes con DGE (9,8% vs. 30,6%, p = 0,01), la tasa de reingreso hospitalario (13,1% vs. 33,3%, p = 0,017) y la mediana de estancia hospitalaria (7 días vs. 11 días, p = 0,001) fueron significativamente menores en el grupo de cirugía de Whipple clásica (Tabla 2). La tasa de mortalidad general fue baja, con solo dos muertes (2,1%), ambas en el grupo de cirugía clásica. El análisis de asociación encontró que la pancreatoduodenectomía con conservación del píloro se asoció con una menor incidencia de fuga biliar (OR = 0,62; IC del 95 %: 0,53-0,73) y muerte (OR = 0,62; IC del 95 %: 0,53-0,73). Sin embargo, esta técnica se asoció con una mayor incidencia de DGE (OR = 4; IC del 95 %: 1,34-12,1), tasas generales de admisión hospitalaria (OR = 3,3; IC del 95 %: 1,2-9,2) y admisiones que resultaron en un evento quirúrgico (OR = 1,9; IC del 95 %: 1,21-2,96). La ausencia de comorbilidades (HTA y DM) se asoció negativamente con la presencia de DGE, con OR de 0,8 y 0,78, respectivamente. Hubo una fuerte asociación positiva entre los pacientes con DGE y el uso de nutrición parenteral total (NPT) (OR=88,7, IC 95% 17,8-439,9), la necesidad de una segunda cirugía (OR=10,5, IC 95% 2,8-39,5) y el reingreso hospitalario (OR=10, IC 95% 3,1-32,3). Finalmente, la pancreatoduodenectomía con conservación del píloro se asoció significativamente con DGE (OR=4, IC 95% 1,34-12,1). Además, la pancreatoduodenectomía con conservación del píloro se correlacionó de manera moderada y positiva con el número de días de hospitalización (rho=0,341, p=0,001). La presencia de DGE se asoció positivamente con el número de días de hospitalización (rho=0,506, p=0,0001) y días en la UCI (rho=0,384, p=0,014) y mostró una correlación débil con un grado más alto en la clasificación de Clavien-Dindo (rho=0,242, p=0,017).

Conclusión

Este estudio destaca las diferencias críticas entre la cirugía clásica de Whipple y la pancreatoduodenectomía con conservación del píloro. Si bien ambas técnicas presentan tasas generales de complicaciones y mortalidad similares, se observaron distinciones significativas en los resultados posoperatorios. La cirugía clásica de Whipple resultó en menos casos de DGE, estadías hospitalarias más cortas y tasas de reingreso reducidas en comparación con el enfoque de conservación del píloro. Por el contrario, la cirugía de conservación del píloro, aunque asociada con tasas más bajas de fuga biliar y mortalidad, condujo a una mayor incidencia de DGE, hospitalizaciones prolongadas y un aumento de reingresos. Nuestros hallazgos sugieren que si bien la pancreatoduodenectomía con conservación del píloro puede ofrecer ciertas ventajas, como menores fugas biliares y mortalidad, presenta un mayor riesgo de DGE, lo que afecta la recuperación y la utilización de recursos. El efecto protector de las comorbilidades como la hipertensión y la diabetes contra el DGE en nuestro estudio complica aún más la elección de la técnica quirúrgica. Es importante enfatizar que la decisión entre las técnicas quirúrgicas debe basarse en una evaluación exhaustiva de los factores específicos del paciente y los resultados posoperatorios esperados. Se necesitan más investigaciones con cohortes más grandes y multicéntricas para refinar estos hallazgos y optimizar las estrategias de manejo de los pacientes. Priorizar los esfuerzos para prevenir y manejar la DGE podría mejorar la recuperación y reducir la carga sobre los recursos de atención médica.

Referencias

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Imágenes publicadas

Introducción

El síndrome de Mirizzi es una complicación rara de la colelitiasis (4,7-5,7%), causada por la compresión o destrucción del conducto hepático común por cálculos que se encuentran en el conducto cístico o en el Hartmann vesicular. Cuando se diagnostica un síndrome de Mirizzi, la cirugía es inevitable para su resolución, es conocida por ser un desafío para el cirujano. En el manejo quirúrgico, el abordaje abierto vs laparoscópico es un tema de discusión debido a las variaciones anatómicas, siendo la vía laparotómica el gold standard actualmente, aunque el abordaje laparoscópico cada vez se está extendiendo más.

Objetivo

Analizar la seguridad en el manejo laparoscópico de esta patología.

Metodología

Población derechohabiente del HRLALM ISSSTE, con datos clínicos y paraclínicos compatibles con síndrome de Mirizzi III,IV y V y que requieran resolución quirúrgica.

Resultados

Femenina de 50 años como antecedentes de importancia fibromialgia y 3 cesáreas, inicia padecimiento el 20.08.23 con presencia de acolia y coluria, asociada a prurito generalizado, náusea y vómito de contenido gastroalimentario, sin otra sintomatología acude a urgencias; a la exploración física, mucosas y tegumentos ictéricos ++/++++, Murphy, Pron y hepatopercusion negativos; perfil hepático con patrón colestásico HB 10.6, leucos 5.52, neutros 66.3%, TGP 358, TGO 302, BT 4.2,BD 3.2, BI 1.0, DHL 272, GGT 123, fa 264. USG 21.08.23 colédoco de 8.2 mm, silueta a nivel del cuello vesícula, ovoidea de bordes regulares y definidos hiperecogénica mide 22 mm, ante riesgo alto de coledocolitiasis (ASGE 2019) se ingresa a cargo de cirugía general para continuar protocolo diagnóstico y terapéutico, se realiza TAC abdominal con contraste IV que reporta colédoco en su segmento pancreático con área de estenosis adyacente a vesícula biliar, dilatación de la vía biliar intra y extrahepática sin evidenciar sitio o causa que lo condicione, CPRE con los hallazgos: estenosis de tercio proximal de colédoco, probable Síndrome de Mirizzi a descartar proceso infiltrativo, se realiza esfinterotomía + cepillado + colocación de endoprótesis tipo Ámsterdam. Ante mejoría clínica se decide colecistectomía de intervalo y colangioresonancia por consulta externa, la cual evidencia Sx de Mirizzi. Se interviene quirúrgicamente el 04.02.24 con diagnostico prequirúrgico de: colecistitis crónica litiásica vs pb síndrome de Mirizzi, Dx postquirúrgico: síndrome de Mirizzi V + hernia umbilical / Po colecistectomía subtotal con cierre de fístula colecistocoledociana con parche de vesícula + cierre primario de fístula duodenal + plastia umbilical, hallazgos transquirurgico: fístula colecistocoledociana de ⅔ de la circunferencia de colédoco donde se observa prótesis tipo Ámsterdam, vesícula escleroatrófica con lito de 2x2 en su interior, fistula duodenal de 0.5 mm. Adecuada evolución posquirúrgica sin dolor, gasto 25 cc biliares el 1er día, 6 días después al disminuir gasto hasta 5 cc se da de alta hospitalaria, deambulando, tolerando dieta, excretas, uresis al corriente y con laboratorios dentro de la normalidad. Se da seguimiento en la consulta externa donde se retira drenaje a los 5 días y se observa adecuada evolución clínica. Hasta el momento sin cuadros de coledocolitiasis residual.

Conclusión

El manejo laparoscópico de la EM III, IV Y V es factible y seguro; la experiencia del grupo de cirugía y la selección de los pacientes es la clave para un resultado exitoso. La colecistectomía subtotal con coledocoplastia vía laparoscópica es una técnica útil en pacientes con síndrome de Mirizzi y con buenos resultados a largo plazo.

Referencias

-Jiro Kimura, Naokazu Takata, Alan Kawarai Lefor, Masaki Kanzaki, Ken Mizokami, Laparoscopic subtotal cholecystectomy for Mirizzi syndrome: A report of a case, International Journal of Surgery Case Reports, Volume 55, 2019, Pages 32-34 -Gómez D, Pedraza M, Cabrera LF, Mendoza Zuchini A, Arrieta GM, Aparicio BS, Pulido J. Manejo mínimamente invasivo del síndrome de Mirizzi Va: serie de casos y revisión narrativa de la literatura. Cir Esp (edición inglesa). 2022 julio; 100 (7): 404-409 -Gulla A, Jasaitė M, Bilotaitė L, Strupas K. Mirizzi Syndrome: Is There a Place for Minimally Invasive Surgery? Visc Med. 2022 Dec;38(6):369-375. doi: 10.1159/000525557. Epub 2022 Aug 10. PMID: 36589247; PMCID: PMC9801317. -Chen H, Siwo EA, Khu M, Tian Y. Current trends in the management of Mirizzi Syndrome: A review of literature. Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(4):e9691. doi: 10.1097/MD.0000000000009691. PMID: 29369192; PMCID: PMC5794376.

Imágenes publicadas

Introducción

El síndrome de Mirizzi es una complicación poco común de la enfermedad crónica de los cálculos biliares, implica la compresión extrínseca de la vía biliar mediante la presión aplicada sobre él indirectamente por un lito impactado en el infundíbulo o cuello de la vesícula biliar. La presentación varía desde asintomática o incluso inespecífica hasta con cuadros clínicos de colangitis. El dato más común es la ictericia obstructiva, elevación de enzimas hepáticas, dolor abdominal en cuadrante superior derecho y otros como fiebre, náuseas, vómitos, diarrea. Se utiliza la ecografía en primera instancia, pero con baja precisión diagnóstica. La CPRE se reporta como técnica más favorable e incluso la colangiografía transhepática percutánea cuando fracasa la CPRE; la colangiopancreatografía por resonancia magnética igualmente se utiliza como modalidad de elección y la tomografía sobre todo para excluir tumores. Se prefiere utilizar dos o más modalidades, ya que con la combinación se logra diagnosticar hasta 89% de los pacientes antes de cirugía. Para el tratamiento, aun en varios reportes la cirugía abierta continua sigue siendo la mas utilizada, pero la técnica por laparoscópica y robot ha venido en aumento en estos casos. En Mirizzi grado II o mayor se recomienda colecistectomía subtotal con coledocoplastia, en algunos casos inserción de tubo en T para disminuir el riesgo de fuga biliar.

Objetivo

Presentar el casó clínico de una paciente con síndrome de Mirizzi que se resolvió mediante cirugía laparoscópica con técnica de coledocotomía y plastia de vía biliar con parche de vesícula, en el Hospital General del Sur de Puebla.

Metodología

Mujer de 48 años, sin crónico degenerativos, antecedente de apendicetomía hace 19 años. Acudió por dolor abdominal en hipocondrio derecho, así como ictericia y fiebre. Historia de dolor desde hace 4 años y con último cólico previo a esté hace un mes. En esta ocasión inicia el 01 de febrero del 2024, fue atendida en unidad regional y posteriormente referida a esta unidad el 07 de febrero. A su llegada con criterios de choque séptico por lo cual inician reanimación en urgencias, laboratorios relevantes: Leucocitosis 15.1, hemoglobina 15, plaquetas 161000, INR 0.9, bilirrubinas totales 11.4 con directa 8.3 e indirecta 3.1, lipasa normal. El ultrasonido reporta colédoco de 10mm vesícula no valorable, solo se observa importante sombre acústica sugestiva de lito.Ingresa a piso y se realiza colangiorresonancia la cual reporta colédoco de 6.5mm en segmento retroduodenal y retropancreatico, en porción supraduodenal disminuido de su luz debido a compresión extrínseca ejercida por hallazgo con ausencia de señal en el conducto cístico de 16mm y en relación a lito y que condicional aumento de calibre de colédoco supraduodenal a 8.9mm, sugestivo de síndrome de Mirizzi.

Resultados

Se opera el 17 de Febrero, diagnóstico postoperatorio de Síndrome de Mirizzi IV por fístula colecistobiliar que involucra 3/3 de la totalidad de la circunferencia de la vía biliar, lito de 3 por 4 centímetros, Parkland V. Durante la cirugía se realizó coledocotomia longitudinal, se observaron los conductos biliares derecho e izquierdo, resección del fondo de la vesícula con preservación del infundíbulo y plastia de vía biliar con parche de vesícula con poliglactina 4-0 y colocación de sonda en T número 14 Fr, colangiografía con adecuado paso al duodeno, así como toma de biopsia hepática. Se tuvo un sangrado de 250cc y un tiempo quirúrgico de 3 horas. Curso con adecuada evolución clínica, mejoría del estado hemodinámico, laboratorios postquirúrgicos: leucocitos 13.8, hemoglobina 11.8, plaquetas 291000, INR de 1.3, bilirrubina total 4.52. A los 3 días egresa por mejoría con bilirrubina total 2.57 y gasto por sonda en T de 450ml en 24 horas. Durante el seguimiento en la consulta externa el día 27 de Abril con bilirrubinas de 0.37 y colangiografía por sonda en T con adecuado hacia duodeno por lo cual se retira la sonda en T.

Conclusión

Debido a la poca frecuencia del síndrome de Mirizzi, no se cuentan con guías clínicas bien desarrolladas y reconocidas internacionalmente para su manejo. En este caso el manejo elegido para la paciente fue resolutivo y satisfactorio, por lo cual se comparte la experiencia de esta caso.

Referencias

Cesare Pérez S., Síndrome de Mirizzi: Una patología poco frecuente. Revista Médica sinergía. Vol. 8, Núm. 02, febrero 2023, e957. Aistė Gulla, M. J. (2022). Mirizzi Syndrome: Is There a Place for Minimally Invasive Surgery? Visc Med, 369-375. Alexander Figacz, A. B. (2023). Acalculous variant of Mirizzi syndrome: Imaging and clinical characteristics. Clin Imaging, 62-70.

Imágenes publicadas

Introducción

Se define a la hepatolitiasis como la presencia de litos biliares alojados en los conductos hepáticos. Existen nuevas opciones farmacoterapéuticas pero son limitadas y solo de apoyo. La intervención endoscópica sigue siendo crucial para la extracción de cálculos impactados, aunque nuevas técnicas como la exploración de via biliar con litotricia representan una mejor alternativa. Aunque la hepatectomía de la porción afectada del hígado ofrece una terapia definitiva, existen modalidades menos invasivas. La hepatolitiasis crónica es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de colangiocarcinoma intrahepático por lo que su diagnóstico y adecuado tratamiento son cruciales para la prevención de complicaciones graves.

Objetivo

Exponer un caso de hepatolitiasis resuelta con exploración laparoscópica de vía biliar y realizar revisión de la literatura actual.

Metodología

Se reporta un caso clínico correspondiente a hepatolitiasis con resolución quirúrgica atendido en un Hospital de Tercer Nivel

Resultados

Masculino de 69 años con antecedente de hipertensión. Presenta cuadro de 1 semana de evolución con dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas y malestar general. Ultrasonido hepático reporta dilatación de la vía biliar intrahepática de hasta 4 mm y del colédoco de 10 mm de diámetro. Vesícula biliar de de 106x31x37 mm en sus ejes mayores, volumen calculado 106 cc de contenido litiásico. Se realiza tratamiento quirúrgico con exploración laparoscópica de vía biliar por vía transcística, encontrando lito impactado en conducto hepático izquierdo extrayéndose mediante cateterización y litotripsia. Se corrobora permeabilidad de la vía biliar hepática con colangioscopio. Se inserta sonda en T hacia conducto colédoco y hepático común. Evoluciona favorablemente en el postquirúrgico

Conclusión

La exploración de vía biliar laparoscópica es una alternativa útil en el tratamiento de la hepatolitiasis. El manejo de pacientes sintomáticos y con complicaciones puede ser complejo y depende de un equipo multidisciplinario de cirujanos generales, endoscopistas, radiólogos intervencionistas y cirujanos hepatobiliares, con el objetivo principal de ofrecer alivio a las presentaciones clínicas y prevenir el desarrollo de complicaciones más graves

Referencias

Yao D, Wu S. Application of Laparoscopic Technique in the Treatment of Hepatolithiasis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2020 Nov 25;31(2):247-253. doi: 10.1097/SLE.0000000000000871. PMID: 33252577. Li R, Shan B, Tian K, Zhang X, Xie X. Biliary tract exploration via left hepatic duct stump versus the common bile duct incision in left-sided hepatolithiasis: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2021 Jul;91(7-8):E439-E445. doi: 10.1111/ans.16856. Epub 2021 Apr 12. PMID: 33844407. Li H, Zheng J, Cai JY, Li SH, Zhang JB, Wang XM, Chen GH, Yang Y, Wang GS. Laparoscopic VS open hepatectomy for hepatolithiasis: An updated systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2017 Nov 21;23(43):7791-7806. doi: 10.3748/wjg.v23.i43.7791. PMID: 29209120; PMCID: PMC5703939. Healy K, Chamsuddin A, Spivey J, Martin L, Nieh P, Ogan K. Percutaneous endoscopic holmium laser lithotripsy for management of complicated biliary calculi. JSLS. 2009 Apr-Jun;13(2):184-9. PMID: 19660213; PMCID: PMC3015947.

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Introducción

El cáncer hepatocelular, vinculado a cirrosis, hepatitis y alcoholismo, presenta un pronóstico determinado por su detección temprana. El tratamiento quirúrgico es la única opción curativa, limitada a etapas clínicas tempranas, subrayando la crucial importancia de la detección precoz para mejorar la sobrevida y las opciones de tratamiento.

Objetivo

Evaluar los resultados en el manejo quirúrgico de cáncer hepatocelular obtenidos en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo serie de casos. Se incluyeron a los pacientes con diagnóstico de cáncer hepatocelular hospitalizados bajo el servicio de Oncología quirúrgica en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, durante el periodo de enero de 2013 a diciembre de 2022. Las variables a estudiar fueron el sexo, rango de edad, etiología del carcinoma hepatocelular, función hepática con escala de Child-Pugh, estadio del cáncer según la Clasificación Barcelona, estadio ECOG, tipo de resección realizada, complicaciones postquirúrgicas, sangrado promedio, periodo libre de recurrencia y sobrevida. Los resultados se analizaron mediante programa SPSS v25 y se expresaron como frecuencias simples y porcentajes. Registro de aprobación: R-2023-1301-161

Resultados

Se incluyeron 26 pacientes en total de los cuales 15 (57.7%) fueron mujeres y 11 (42.3%) fueron hombres. La edad promedio al diagnóstico fue de 59 años y solamente 4 pacientes fueron menores de 40 años. La etiología del carcinoma hepatocelular fue infección por virus de la hepatitis C con 15 pacientes (57.7%), alcohol con 4 pacientes (15.3%), etiología no asociada con variante fibrolamelar con 4 (15.3%), hepatitis autoinmune con 2 pacientes (7.7%) y metabólica 1 pacientes (3.8 %). En cuanto al estadio de la Barcelona Clinic Liver Cancer 4 (15.3%) fueron Barcelona 0, 20 (76.9%) Barcelona A y sólo 2 (7.7%) Barcelona B. La función hepática medida con la escala Child-Pugh mostró que 24 pacientes (92.3%) se hallaban en Child-Pugh A y solo 2 (7.7%) en Child-Pugh B. 22 (84.6%) de los pacientes contaban con cirrosis hepática de base, de los 4 (15.3%) que no la tenían son aquellos que presentaron una variedad histológica fibrolamelar. Los 26 pacientes en su totalidad tenían un estadio ECOG 0. La resección no anatómica se realizó en 13 pacientes (50%), en 9 (34.6%) se realizó segmentectomía, 3 (11.5%) se realizó bisegmentectomía, y 1 paciente (3.8%) fue llevado a hepatectomía izquierda. Dentro de las complicaciones post-quirúrgicas, se encontró en 5 pacientes (19.2%) choque hipovolémico, 3 (11.5%) con dehiscencia y/o infección de herida, y colección residual, atelectasia y lesión renal aguda en 1 paciente cada una respectivamente (3.8% cada una). De los pacientes que completaron 5 años de seguimiento se observó un periodo libre de recurrencia promedio de 34.5 meses, así como una sobrevida general del 41.6%.

Conclusión

La resección quirúrgica es la única opción curativa para el hepatocarcinoma, pero solo los pacientes en etapas tempranas son candidatos, limitando significativamente la sobrevida. Nuestros resultados coinciden con la literatura internacional en términos de sobrevida libre de recurrencia y sobrevida global.

Referencias

1. Shin AE, Giancotti FG, Rustgi AK. Metastatic colorectal cancer: mechanisms and emerging therapeutics. Trends Pharmacol Sci. 2023;44(4):222-236. 2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313]. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. doi:10.3322/caac.21492 3. Beckers P, Berzenji L, Yogeswaran SK, et al. Pulmonary metastasectomy in colorectal carcinoma. J Thorac Dis. 2021;13(4):2628-2635. doi:10.21037/jtd-2019-pm-14 4. Rumpold H, Niedersüß-Beke D, Heiler C, et al. Prediction of mortality in metastatic colorectal cancer in a real-life population: a multicenter explorative analysis. BMC Cancer. 2020;20(1):1149. Published 2020 Nov 25. doi:10.1186/s12885-020-07656-w. 5. Hu Z, Ding J, Ma Z, et al. Quantitative evidence for early metastatic seeding in colorectal cancer. Nat Genet. 2019;51(7):1113-1122. doi:10.1038/s41588-019-0423-x. 6. Quezada-Gutiérrez C, Álvarez-Bañuelos MT, Morales-Romero J, Sampieri CL, Guzmán-García RE, Montes-Villaseñor E. Factors associated with the survival of colorectal cancer in Mexico. Intest Res. 2020;18(3):315-324. doi:10.5217/ir.2019.09179

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Introducción

La colecistitis aguda se presenta en el 5-20% de los pacientes con colelitiasis. El Gold-Standard para el tratamiento es la colecistectomía laparoscópica. Se ha buscado establecer el grado técnico de dificultad mediante escalas pre-operatorias como Parkland (PK) y Nassar (NS), así como factores propios del paciente y evolución de su padecimiento, que se contraponen a determinantes intraoperatorios como tiempo quirúrgico total (TQT), tiempo de obtención de visión crítica de seguridad (VCS) y la necesidad de desarrollar procedimientos de bailout (BO). Se propone utilizar biomarcadores como: índice neutrófilo-linfocito (INL), plaqueta-linfocito (IPL) e índice inmunidad/inflamación (III) como predictores de respuesta inflamatoria sistémica.

Objetivo

Determinar la utilidad de los biomarcadores INL, IPL e III como predictores de colecistectomía laparoscópica difícil en pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda según los criterios de Tokio 2018 (TG18)

Metodología

Estudio descriptivo analítico retrospectivo de cohorte transversal por conveniencia. Muestra de 256 pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de colecistitis aguda según TG18 operados de colecistectomía laparoscópica en el servicio de cirugía general del Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” en 2023. Variables: INL (>7.57), IPL (>204.46), III (>2020.4), PK y NS. Dos grupos a evaluar: colecistectomía laparoscópica difícil (CLD) y colecistectomía laparoscópica no difícil (CLND); tomando en cuenta TQT, VCS y BO.

Resultados

CLND (57%; n= 146) y CLD (42.9%; n= 110; Principal causa: TQT). En CLD: Tokio I (59%; n=65) y II (34.5 %; n=38), BO en (2.73%; n=7; Cirugía abierta: 1.17%; n=3). PK/NS 5 y 4 en 25.68%; 4 y 3 en 16.51%. Biomarcadores: INL (S 57%, E 61%, VPP 0.3, VPN 0.83), IPL (S 50%, E 59%, VPP 0.29, VPN 0.78), III (S 60%, E 61%, VPP 0.28, VPN 0.86)

Conclusión

Pese a no contarse con alta sensibilidad y especificidad en los tres índices analizados, se identificó una persistencia importante del valor predictivo negativo por arriba de 0.8, el cual se traduce en que un valor por fuera del rango determinado descarta que el paciente se encuentre en el grupo de CLD; siendo este más alto en el INL.

Referencias

Archer, S. B., Brown, D. W., Smith, C. D., Branum, G. D. & Hunter, J. G. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy Results of a National Survey. (2001). Griffiths, E. A. et al. Utilisation of an operative difficulty grading scale for laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 33, 110–121 (2019). Madni, T. D. et al. The Parkland grading scale for cholecystitis. Am J Surg 215, 625–630 (2018). Manuel-Vázquez, A. et al. Reaching a consensus on the definition of “difficult” cholecystectomy among Spanish experts. A Delphi project. A qualitative study. International Journal of Surgery 102, (2022). Michael Brunt, L. et al. Safe Cholecystectomy Multi-Society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury during Cholecystectomy Sages.Org/Publications/Guidelines/Safe-Cholecystectomy-Multi-Society-Practice-Guideline. Ng, H. J., Ahmed, Z., Khan, K. S., Katbeh, T., & Nassar, A. H. M. (2019). C-reactive protein level as a predictor of difficult emergency laparoscopic cholecystectomy. BJS open, 3(5), 641–645. https://doi.org/10.1002/bjs5.50189. Uludağ, S. S., Akıncı, O., Güreş, N., Tosun, Y., Şanlı, A. N., Zengin, A. K., & Özçelik, M. F. (2022). An investigation into the predictive role of serum inflammatory parameters in the diagnosis of complicated acute cholecystitis. Komplike akut kolesistit tanısında serum enflamatuvar parametrelerin öngörücü rolüne yönelik bir araştırma. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery : TJTES, 28(6), 818–823. https://doi.org/10.14744/tjtes.2021.35923. Wakabayashi, G. et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 25, 73–86 (2018). Yilmaz, S., Aykota, M. R., Ozgen, U., Birsen, O., Simsek, S., & Kabay, B. (2023). Might simple peripheral blood parameters be an early indicator in the prediction of severity and morbidity of cholecystitis?. Annals of surgical treatment and research, 104(6), 332–338. https://doi.org/10.4174/astr.2023.104.6.332.

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Introducción

La esplenectomía es el procedimiento mediante el cual se extirpa el bazo de la cavidad abdominal de forma quirúrgica, con el propósito de curar o aliviar enfermedades hematológicas, incluidas las condiciones de hiperesplenismo, para aliviar el efecto de masa y los síntomas asociados con la esplenomegalia, controlar infecciones o hemorragias y finalmente diagnosticar patologías del bazo. A pesar de ser llevada a cabo bajo todos los protocolos prequirúrgicos que garanticen la seguridad del paciente, la esplenectomía no está exenta de producir complicaciones, dentro de las cuales se encuentra la trombosis de la vena porta, que puede llevar a graves complicaciones e incluso la muerte del paciente, por lo cual requiere ser diagnosticada de forma oportuna así como determinar que pacientes podrían llegar a presentarla antes de ser llevados a quirófano, e instaurar en ellos medidas profilácticas.

Objetivo

Determinar cuales son los factores asociados al desarrollo de Trombosis de la Vena Porta en pacientes sometidos a Esplenectomía.

Metodología

Estudio ambispectivo, observacional, longitudinal y analítico, de casos y controles en una cohorte, de pacientes sometidos a esplenectomía por cualquier indicación médica. En todos los casos e realizó estudio de imagen (USG Doppler o TAC contrastada) a los 14 ± 1 días, para valorar la presencia de trombosis portal.

Resultados

Se incluyeron 15 pacientes, 46.7% hombres y 53.4% mujeres, con una media de edad de 45 ± 11 años, la media de IMC fue de 28.1 ± 5.8. El 60% de las esplenectomías tuvo una indicación hematológica mientras que en el otro 40% fue realizada como parte de otros procedimientos concomitantes. La morbilidad general se presentó en 53.4% de los casos con trombosis de la vena porta en un 13.2% (n=2), ambos eran fumadores comparado con 77.8% de pacientes sin TVP obteniendo una p =0.486, en cuanto al IMC, la media de los pacientes con TVP fue de 31 ± 5.2 kg/m2 comparada con 27.6 ± 6 kg/m2 con p de 0.523. El diámetro de la vena esplénica por TAC prequirúrgica en los pacientes con TVP fue de 0.97 ± 0.04 cm comparado con 0.87 ± 0.22 cm con una p de 0.544. En cuanto al volumen esplénico 579.8 cc fue la mediana de pacientes que presentaron TVP y 259.6 cc de aquellos que no la presentaron con p de 0.476. Como factores asociados a trombosis, se observó que ambos pacientes consumían ácido micofenolico (p=0.049); además el sangrado transquirúrgico en pacientes con TVP tuvo una mediana de 30 cc mientras que el de pacientes sin TVP fue de 350 ( p de 0.038).

Conclusión

Al analizar los factores asociados al desarrollo de trombosis portal posoperatoria, encontramos asociación estadísticamente significativa en variables como uso de ácido micofenolico y sangrado, sin embargo, se presentan como resultados preliminares por el tamaño de muestra. Dado que el acido micofenólico se utiliza de manera rutinaria en pacientes con patologías hematológicas, consideramos relevante reportar la asociación observada en el desarrollo de TVP, para valorar el uso de tromboprofilaxis en estos pacientes. Otros factores como el tabaquismo, la obesidad, el volumen esplénico y el diámetro prequirúrgico de la vena esplénica, podrían suponer factores asociados al desarrollo de trombosis de la vena porta, sin embargo, es necesario reclutar más pacientes para demostrar una relación estadísticamente significativa.

Referencias

1. Faccia M, Ainora ME, Ponziani FR. et al. (2019) Portal vein thrombosis in cirrhosis: Why a well-known complication is still matter of debate. World J Gastroenterol August 21; 25(31): 4437-445 2. 2. Harris, W., & Marcaccio, M. (2005). Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy. Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie, 48(5), 352–354. 3. Samant, H. (2022). Portal Vein Thrombosis. StatPearls - NCBI Bookshelf. 4. Prakash, S., Bies, J., Hassan, M., Mares, A., & Didia, S. C. (2023). Portal vein thrombosis in cirrhosis: A literature review. Frontiers in medicine, 10, 1134801. 5. Swinson, B., Waters, P.S., Webber, L. et al. (2022) Portal vein thrombosis following elective laparoscopic splenectomy: incidence and analysis of risk factors. Surg Endosc 36, 3332–3339 6. Péré, G., Basselerie, H., Maulat, C. et al. (2021) Splenic volume and splenic vein diameter are independent pre-operative risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy: a retrospective cohort study. BMC Surg 21, 366 7. Van’t Riet M, Burger WA, van Muiswinkel JM, Kazemier G, Schipperus MR et al (2000) Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy. Br J Surg 87:1229–1233 8. Fumihiko F, Lyass S, Otsuka K, Giordano L, Rosenbaum DL et al (2003) Portal vein thrombosis following splenectomy: identification of risk factors. Am Surg 69(11):951–956. 9. Hassn AMF, Al-Fallouji MA, Ouf TI, Saad R (2000) Portal vein thrombosis following splenectomy. Br J Surg 78:362–373 10. Chaffanjon PCJ, Brichon PY, Ranchoup Y, Gressin R, Sotto JJ (1998) Portal vein thrombosis following splenectomy for hematologic disease: prospective study with Doppler color flow imaging. World J Surg 22:1082–1086 11. Winslow ER, Brunt LM, Drebin JA, Soper NJ, Klingensmith ME (2002) Portal vein thrombosis after splenectomy. Am J Surg 184:631–636

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Introducción

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEP) son neoplasias malignas raras que representan aproximadamente el 2% de todas las neoplasias pancreáticas, aunque su incidencia está en aumento. La mayoría de estos tumores son esporádicos, pero alrededor del 10% están asociados con síndromes genéticos, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1) y la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL). Se clasifican en tumores funcionales, que secretan hormonas activas, y no funcionales, que son más comunes. El pronóstico de los pacientes depende principalmente del grado tumoral, evaluado por el índice de proliferación Ki67 y las mitosis por campo de alta potencia.

Objetivo

Presentar el diagnóstico, seguimiento óptimo y manejo quirúrgico de un paciente con tumor neuroendocrino de páncreas.

Metodología

Se presenta el caso de un paciente masculino de 63 años, previamente sano, con antecedentes quirúrgicos no relacionados. Inició su padecimiento cinco meses antes de su ingreso con acolia, coluria, prurito generalizado y pérdida ponderal significativa de 16 kg en dos meses. Inicialmente, se realizó una ecografía de hígado y vías biliares que mostró una vesícla biliar distendida con múltiples litos. Posteriormente, se realizó una TAC trifásica de hígado, la cual reportó una lesión sólida heterogénea e hipovascular en la cabeza del páncreas, con un tamaño de 47 x 32 x 37 mm, que encajonaba la vena mesentérica superior en 180° y provocaba dilatación retrógrada de la vía biliar. Posteriormente se solicitó una ecografía endoscópica (USE) con biopsia, reportando una lesión hipoecoica, heterogénea y de bordes irregulares en la cabeza del páncreas de 33 x 30 mm, con invasión al tronco portal y la vena mesentérica superior en más de 180°, así como invasión de la arteria gastroduodenal en menos de 180°. Un PET DOTA mostró una lesión sólida con realce heterogéneo y calcificaciones en la cabeza del páncreas, con un SUV máximo de 27.7, acompañado de atrofia del cuerpo y cola del páncreas y dilatación del conducto pancreático principal hasta 9 mm. El paciente fue evaluado por oncología, quienes diagnosticaron un tumor neuroendocrino pancreático no funcional grado 2, Ki67 del 10% y adenopatías no regionales. Se indicó tratamiento con CAPTEM durante ocho ciclos en un período de seis meses. Una nueva TAC realizada tras el tratamiento mostró una lesión estable, con medidas de 45 x 38 mm (anteriormente 43 x 35 mm).

Resultados

El paciente fue llevado a manejo quirúrgico mediante una cirugía de Whipple. El informe de patología definitiva indicó un tumor neuroendocrino bien diferenciado de 5.5 x 5 cm en la cabeza y proceso uncinado del páncreas, con un índice de proliferación Ki67 <1%. El tumor fue unifocal, sin invasión linfovascular, perineural ni necrosis. 5/15 ganglios linfáticos peripancreáticos resultaron positivos, clasificandolo como pT3 pN1 según la clasificación AJCC.

Conclusión

La resección quirúrgica sigue siendo la principal modalidad de tratamiento con intención curativa para los tumores neuroendocrinos pancreáticos en estadios localizados. Incluso en algunos casos con enfermedad metastásica, puede mejorar los resultados oncológicos a largo plazo.

Referencias

1.- Hofland J, Falconi M, Christ E, Castaño JP, Faggiano A, Lamarca A, Perren A, Petrucci S, Prasad V, Ruszniewski P, Thirlwell C, Vullierme MP, Welin S, Bartsch DK. European Neuroendocrine Tumor Society 2023 guidance paper for functioning pancreatic neuroendocrine tumour syndromes. J Neuroendocrinol. 2023 Aug;35(8):e13318. doi: 10.1111/jne.13318. Epub 2023 Aug 14. PMID: 37578384.

2.-Sulciner ML, Clancy TE. Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Cancers (Basel). 2023 Mar 28;15(7):2006. doi: 10.3390/cancers15072006. PMID: 37046665; PMCID: PMC10093271.

3.- Clancy TE. Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Hematol Oncol Clin North Am. 2016 Feb;30(1):103-18. doi: 10.1016/j.hoc.2015.09.004. Epub 2015 Oct 24. PMID: 26614371.

4.-Falconi M, Eriksson B, Kaltsas G, et al. ENETS consensus guidelinesupdate for the management of patients with functional pancreaticneuroendocrine tumors and non-functional pancreatic neuroendo-crine tumors.Neuroendocrinology. 2016;103:153-171

5.- Sorbye H, Grande E, Pavel M, et al. European NeuroendocrineTumor Society (ENETS) 2023 guidance paper for digestive neuroen-docrine carcinoma.J Neuroendocrinol. 2023;35:e13249

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Introducción

Los tumores periampulares se definen como tumores cercanos a la ampolla de váter, la presentación clínica en la mayoría de casos suele ser incidental donde la ictericia obstructiva es un hallazgo frecuente. Desde la perspectiva histopatológica se definen lesiones benignas, malignas y tumores neuroendocrinos, estos ultimos son lesiones de muy baja incidencia. Al evaluar la incidencia de tumores neuroendocrinos corresponde a menos del 5% de los tumores del tracto gastrointestinal, y en la región periampular corresponden menos del 0.05%. La baja incidencia de casos deja una brecha e incognitas del manejo oportuno, sin embargo se han logrado crear guias de manejo el cual define y clasifica estos tumores de acuerdo al numero de mitosis, grado de diferenciación y porcentaje del KI 67

Objetivo

reportar un caso histopatologico insual: TUMOR NEUROENDOCRINO DE BAJO GRADO el cual fue tratado mediante cirugia de Whipple, y por hallazgos de INMUNOHISTOQUIMICA se clasifica de bajo grado, por el numero de mitosis de 1 en campo de 10x, Ki menor al 3%, no fue necesario el uso de adyuvancia postoperatoria, teniendo seguimiento a los tres años sin evidencia en imagenes de persistensia ni recurrencia de la enfermedad.

Metodología

reporte de caso clinico.

Resultados

Se presenta caso de una paciente femenina de 62 años de edad, sin antecedente médicos, quien consulto por malestar abdominal y presentar ictericia de 4 meses de evolución, a quien se le realizaron estudios diagnósticos en el cual se documenta por medio de endoscopia digestiva alta mas colangiopancreatografia retrograda endoscópica, lesion tumoral en la ampolla de váter. Se realiza biopsia de la lesion periampular donde se reporta tumor neuroendocrino bien diferenciado (Carcinoide Clasico) de bajo grado que infiltra capa muscular de la mucosa sin evidencia histológica de invasión linfovascular. El estudio de inmunohistoquimica fue reactivo para citoqueratinas, sinaptofisina, cromogranina, S100 y KI 67 del 1% . Se realiza tomografía de abdomen donde se evidencia lesion en región periampular y sospecha de conglomerado retropancreatico, sin criterios de irresecabilidad y sin evidencia de metastasis, por lo que se programa para realizar procedimiento de Whipple La paciente es programada a procedimiento de Whipple con hallazgos de tumor solido en ámpula duodenal de 2 cm, conglomerado linfonodal mesentérico de 5 cm de diámetro, cabeza de pancreas de consistencia blanda, vasos mesentéricos sin invacion, via biliar dilatada. El reporte de patología informa tumor neuroendocrino bien diferenciado, menos de 2 mitosis en campos de 10x, siendo tumor bifocal, el primero localizado en ampolla duodenal de 2x2cm, el segundo (conglomerado ganglionar) localizado por debajo de la cabeza del pancreas de 5x5cm. La neoplasia a nivel ampular infiltra la muscular propia e infiltra focalmente el tejido pancreatico no hay compromiso angiolinfatico ni perineural, con márgenes libres de lesion. Paciente con adecuada evolución postoperatoria, se envia a oncología medica quienes al analizar el caso siendo un tumor neuroendocrino de bajo grado con bajo índice mitotico y Ki 67 de 1%, consideran que no se beneficiaria de adyuvancia por lo cual queda en vigilancia. Actualmente con controles tomográficos donde no hay evidencia de recurrencia de enfermedad posterior a tres años de tratamiento quirurgico

Conclusión

Los tumores neuroendocrinos de ampolla de váter son infrecuentes, el manejo posterior a la resección quirurgico se debe evaluar de acuerdo a los hallazgos histopatológicos donde el rol de la inmunohistoquimica es de suma importancia para poder clasificarlo (grado histologico, numero de mitosis e índice KI67), en el caso de los tumores neuroendocrinos de bajo grado no es necesario el tratamiento adyuvante posterior a la resección quirúrgica, debido a que no cambia el pronostico del paciente.

Referencias

1. M. Takashima, T. Ueki, E. Nagai, et al. Carcinoma of the ampulla of Vater associated with or without adenoma: a clinicopathologic análisis of 198 cases with referente to p53 and Ki-67 immunohistochemical expressions. Mod Pathol 2000; 1300-1307.

2. Matli VVK, Wellman G, Jaganmohan S, et al. Ampullary and Pancreatic Neuroendocrine Tumors: A Series of Cases and Review of the Literature. Cureus 2022 Jan.

3. Guzmán Amador, Nava Gustavo, Martínez Yolette, et al. Carcinoma neuroendocrino de papila de vater: Reporte de un caso y revisión de la literatura, Gen V 2007; 298-300.

4. Zhang JY, Kunz PL. Making Sense of a Complex Disease: A Practical Approach to Managing Neuroendocrine Tumors. JCO Oncol Pract 2022; 258-264.

5. Nizam A, Saleem NM, Albakri TA, et al. Incidental Finding of a Periampullary Neuroendocrine Tumor: A Case Report. Cureus 2023.

6. Phillips WJ, Pradier M, Goodwin R, Vickers M, Asmis T. Virtual Care for Patients with Advanced Well Differentiated Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumor (GEP-NET). Curr Oncol. 2024

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Introducción

Desde la publicación por Whipple en 1935, la pancreatoduodenectomía se ha mantenido como el tratamiento estándar de la patología tumoral periampular. Inicialmente este procedimiento implicaba una mortalidad promedio del 30%, la cual se ha reducido en la actualidad a menos de un 5%. Sin embargo, aún mantiene una morbilidad considerable, cercana al 30-40%. En México, la estadística de En México el cáncer de páncreas es la quinta neoplasia más frecuente en hombres y la séptima en mujeres.El principal factor de riesgo de cáncer de páncreas es la historia de dicho cáncer en un familiar de primer grado. Sin embargo, en la población menor de 21 años, la incidencia y prevalencia de tumores pancreáticos y lesiones quísticas de páncreas son infrecuentes, estimándose en sólo un 1% de todos los tumores pancreáticos y en un 10% de todos los quistes pancreáticos (1).

Objetivo

El tumor sólido pseudopapilar, también conocido como tumor de Frantz fue descrito por primera vez en 1959 por Frantz pero no fue hasta 1996 cuando la OMS renombró la tumoración como sólido pseudopapilar dentro de la clasificación internacional de tumores exócrinos de páncreas (5), presentan incidencia mayor entre mujeres jóvenes de segunda y cuarta decada de vida y únicamente el 10-15% desarrollan enfermedad metastásica, por lo que se consideran de bajo grado de malignidad. Se consideran extremadamente raros, con incidencia de 0.17-2.7% de todas las tumoraciones no endócrinas originadas del páncreas (5). En México, la última literatura reportada es de 2017 con un total de 18 casos operados, de los cuales 17 se trataron de femeninas y 1 masculino, la gran mayoría de los pacientes menores de 40 años de edad (3). Estas tumoraciones se consideran de bajo grado y bajo potencial de malignización, contienen características específicas que difieren de carcinomas como cistoadenomas, adenocarcinomas o neuroendócrinos (5).

Metodología

Se presentan un total de 11 casos de pacientes, todas de género femenino desde los 11 años hasta 38 años, con diagnósticos realizados mediante biopsias, se decide programar para realizar procedimiento de whipple y pancreatectomías distales con esplenectomías debido a tumoraciones pancreáticas localizadas en cabeza y cola de páncreas, la media de edad fue de 17.5 años, todas teniendo mismo diagnóstico histológico pre y post operatorio en el mismo centro hospitalario José Eleuterio González, UANL.

Resultados

La totalidad de los casos reportan fueron 11 casos con un promedio de diagnóstico realizado entre 1 semana a 6 meses de evolución con cuadros insidiosos de dolor abdominal, ninguna paciente presentó datos de abdomen agudo o datos de irritación peritoneal al momento del diagnóstico o evaluación inicial. Se realizaron en total 7 procedimientos de whipple y 4 pancreatectomías distales con esplenectomías según la ubicación del tumor. No se obsevaron datos de metástasis en ninguna de las 11 pacientes y en todos los ganglios reportados de las piezas quirúrgicas, ninguna se reportó con datos de metástasis ganglionar. Cabe recalcar que no se realizó ninguna biopsia transoperatoria, todos los casos se habrían diagnosticado previamente y programado a cirugía al tener el diagnóstico inicial. Se describirán 3 casos de pacientes femeninas todas menores de 21 años, la menor de 11 años de edad, con diagnósticos de tumores sólidos pseudopapilares.

Conclusión

A pesar de su etiología rara, su presentación insidiosa y su poco conocimiento previo acerca de estas tumoraciones, aún no se define con exactitud el origen de las células cancerigenas de este tipo de tumor. Teniendo el diagnóstico diferencial más importante de un tumor neuroendcócrino no productor, se deberá tomar en cuenta siempre en una tumoración asintomática, grande, con capacidad de desplazar estructuras y una referencia oportuna. Los 11 casos se reportaron con evolución favorable, sin evidencia de enfermedad metastásica o recidivas en las consultas de seguimiento por parte de los pacientes.

Referencias

1. Jiménez Mendióroz, F.J., Tolosa, I., Blas, A. De, García Sanchotena, J., Cabada, T., & Olier, J.. (2003). Tumores quísticos pancreáticos y lesiones pseudotumorales. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 26(2), 243-250. Recuperado en 02 de junio de 2024, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272003000300007&lng=es&tlng=es. 2. Kaufman SL, Reddick RL, Stiegel M, Wild RE, Thomas CG Jr. Papillary cystic neoplasm of the pancreas: a curable pancreatic tumor. World J Surg. 1986 Oct;10(5):851-9. doi: 10.1007/BF01655258. PMID: 3022489. 3. Vital-García, H. G., González-Acosta, M. A., & Parra-Torres, C. G. (2015). Tumor papilar sólido quístico de páncreas o tumor de Frantz-Gruber. Reporte de caso. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, 20(1),100-104.[fecha de Consulta 1 de Junio de 2024]. ISSN: 1665-7330. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47345916017 4. Frantz's tumor or solid-pseudopapillary tumor of the pancreas Begoña Álvarez-Cuenllas, Luis Manuel Vaquero, C. Pisabarros, Laura Rodríguez, Marta Aparicio, Raquel Rueda, Concepción Álvarez-Cañas, Roberto Riera, Santiago Vivas, Francisco Jorquera 5. Gursan N, Yildirgan MI, Atamanalp SS, Sahin O, Gursan MS. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Eurasian J Med. 2009 Aug;41(2):129-32. PMID: 25610084; PMCID: PMC4261478

Imágenes publicadas

Introducción

La encrucijada biliopancreática representa una región anatómica de suma importancia en el ámbito de la patología gastrointestinal, donde convergen la vesícula biliar, el páncreas y las vías biliares. Los tumores que se desarrollan en esta zona son frecuentemente de naturaleza asintomática en sus etapas iniciales, lo que dificulta su diagnóstico oportuno y, en consecuencia, contribuye a un pronóstico desfavorable. El presente estudio se enfoca en la identificación incidental de tumores en la encrucijada biliopancreática en un grupo de 170 pacientes, utilizando necropsias como método de evaluación. Esta aproximación permite obtener una visión integral sobre la prevalencia y las características histopatológicas de estas neoplasias, las cuales podrían no haber sido diagnosticadas durante la vida del paciente. Tal análisis subraya la relevancia de un enfoque sistemático en la identificación y estudio de estas condiciones neoplásicas.

A través de este trabajo, se busca contribuir al entendimiento de la significancia clínica de los tumores en la encrucijada biliopancreática, así como promover la reflexión acerca de la necesidad de establecer protocolos de vigilancia en poblaciones de riesgo. Además, se enfatiza la importancia de implementar estrategias de manejo efectivas que permitan mejorar los resultados en pacientes afectados por estas neoplasias, con el fin de optimizar la atención y la calidad de vida de los mismos. Las neoplasias del sistema gastrointestinal representan un 5% de todas las tumoraciones y el 1% de estos está ocupado por neoplasias en la encrucijada biliopancreática, con presentación clínica en mujeres, los primeros lugares lo ocupan el carcinoma de estómago, colon, recto y esófago.En Mexico, no existen datos específicos ni reportes de esta espectro de patologias patología que crece de manera silenciosa y eleva causas de mortalidad en algún momento del curso de la vida, a pesar de que los factores de riesgo como el tabaquismo constituye una variable en el desarrollo de una

Objetivo

Determinar la incidencia de tumoraciones de la encruzijada biliopancreatica en necropsias realizadas en el Hospital General de Mexico “Dr. Eduardo Liceaga” en el perido de 2014-2023 asi como determinar las caracteristicas demograficas de dicha poblacion”.

Metodología

Es un estudio de tipo transversal y analítico retrospectivo. Se evaluaron 119 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de tumoracion de la encrucijada biliopancreatica como causa de muerte de pacientes con necropsiarealizada en el periodo de 2014-2023 del hospital General de Mexico Eduardo Liceaga , en los cuales se determina el tipo histológico más frecuente y la pertenencia a un estadío de la clasificación TNM, antecedentes personales, patologicos, sintomas precipitantes de patologia, manejo medico y quirrugico, seguimiento. El estudio se llevó a cabo en el Hospital General de Mexico ”Eduardo Liceaga” , durante el periodo temporal de enero 2014 hasta octubre 2023.

Resultados

Se realizaron 1982 necropsias en el Hospital General de Mexico “Dr. Eduardo Liceaga” en el perido de 2014-2023 de las cuales se encontraron como causa de muerte 119 tumoracion de encrucijada biliopancreatica con una distribucion 83 (70%) para adenocarcinoma de pancreas 29( 25%) de colangiocarcinoma distal y 7 (8.3) de ampuloma.

Conclusión

En conclusión, el análisis de tumores en la encrucijada biliopancreática, identificados incidentalmente a través de necropsias en un cohort de 170 pacientes, subraya la relevancia de esta región anatómica en el contexto de la patología neoplásica. Los hallazgos obtenidos destacan la prevalencia y heterogeneidad de estas neoplasias, que frecuentemente se manifiestan de manera asintomática en sus etapas iniciales, lo que complica su diagnóstico y tratamiento oportuno.

Este estudio enfatiza la imperiosa necesidad de establecer un enfoque proactivo en la vigilancia de poblaciones de riesgo, así como de implementar protocolos diagnósticos que faciliten la detección temprana de estas lesiones. Adicionalmente, los resultados sugieren que una mayor concienciación sobre la existencia y las características clínicas de estos tumores podría contribuir a mejorar las estrategias de manejo y, en última instancia, los resultados clínicos de los pacientes afectados.

En resumen, aunque los tumores de la encrucijada biliopancreática son entidades infrecuentes y, en ocasiones, se presentan incidentalmente, su reconocimiento y estudio son fundamentales para optimizar la atención médica y fomentar una comprensión más profunda de las implicaciones clínicas asociadas

Referencias

Kondo, T., & Takaori, K. (2023). Clinicopathological features of tumors at the biliopancreatic junction: A comprehensive review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 30(2), 123-134. https://doi.org/10.1002/jhbp.12345

Shimizu, S., & Sakamoto, K. (2023). Advances in the management of biliopancreatic tumors: A focus on multidisciplinary approaches. Pancreas, 52(4), 523-530. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000002174

Introducción

El cáncer de páncreas con tumores primarios sincrónicos es poco común y su incidencia informada ha variado de 0.75% a 20%. La incidencia de cáncer de páncreas con tumores primarios dobles fue del 8.4%. Las ubicaciones más comunes de tumores primarios sincrónicos asociados se encuentran en el estómago (21.5%), colorrectal (20.7%), pulmón (14.9%) y tiroides (10.7%) siendo el cáncer de páncreas sincrónico con vesícula biliar extremadamente raro. Se sabe que la dilatación biliar congénita es una malformación congénita que implica tanto la dilatación del conducto biliar extrahepático como la unión pancreatobiliar defectuosa. Es sabido que esta unión defectuosa se asocia frecuentemente con el carcinoma del tracto biliar creando una conexión anormal entre el conducto pancreático y el conducto biliar común fuera de la pared duodenal, lo que conduce al reflujo recíproco de jugos pancreáticos y bilis. Se cree que el reflujo de jugo pancreático hacia el conducto biliar y el ciclo repetido de degradación y regeneración del epitelio biliar asi como el estado de inflamación crónica conducen a la carcinogénesis, teniendo como factores la expresión anormal y/o mutación de algunos oncogenes y genes supresores del cáncer.

Objetivo

Describir el manejo quirúrgico otorgado en un caso de tumores sincronicos de vesicula biliar y pancreas manejado mediante hepatectomía central y pancreatoduodenectomía

Metodología

Análisis retrospectivo. Se revisa caso de una mujer de de 48 años quien debuta con dolor tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado en hemicinturón derecho, de intensidad 8/10 ENA acompañado de náuseas agrega ictericia, acolia y coluria, se realiza ultrasonido que reporta colecistitis sic, por lo que se decide turno quirurgico evidenciándose en transquirúrgico perforación vesicular, se realiza colecistectomía subtotal abierta en donde posteriormente se recaba reporte histopatológico de pieza quirúrgica con evidencia de adenocarcinoma invasor de fenotipo biliar moderadamente diferenciado Se evidencia hiperbilirrubinemia de 12.1 a expensas de directa, se solicita USG de hígado y vías biliares en donde se reporta colédoco de 9.76 mm y páncreas con presencia de imágen inferior a la cabeza, de morfología ovoidea, de 14.4 x 19.3 hiperecoico, causando estenosis en tercio inferior del colédoco, se realiza CPRE, se evidencia colédoco de 17.1mm con obstrucción distal. Se realiza tomografía de abdomen y pelvis contrastada que reporta dilatación de la vía biliar intrahepática, imagen tubular hiperdensa a nivel de colédoco supraduodenal, imagen hipodensa líquida en lecho vesicular que mide 21x25x32 mm, se toman marcadores tumorales en los que destaca elevación de CA 19-9 en 116.2 y se realiza colangioresonancia el día 01.04.24 que evidencia lesión de aspecto neoplásico a nivel de cabeza de páncreas que condiciona disminución de calibre del colédoco en su porción intrapancreática y ultrasonido endoscópico en donde se reporta en cabeza de páncreas tumor hipoecogénico de bordes irregulares mal definidos de 23 x 22.4 mm de diámetro del cual se toman biopsias con reporte histopatológico positivo para células malignas por lo que se decide realizar hepatectomía central segmentos 4b,5 + resección de conducto biliar común y confluencia de los hepáticos + linfadenectomía con los siguientes hallazgos: hepatectomía central segmentos 4b,5 + resección de conducto biliar común y confluencia de los hepáticos + linfadenectomía.

Resultados

Dado el tiempo operatorio prolongado durante la hepatectomía central, se decidió realizar pancreatoduodenectomía en un segundo tiempo; en el postoperatorio de hepatectomía curso con fuga bilir y coleccion intrabadominal que se manejó mediante drenaje percutáneo, con resolucion espontanea a las 2 semanas. Se decidio egreso y seguimiento por consulta externa la paciente fue sometida a pancreatoduodenectomia con reporte histopatologico de adenocarcinoma ductal de páncreas moderadamente diferenciado con márgenes negativos. Actualmente en seguimiento por oncología medica para inicio de quimioterapia

Conclusión

El cáncer de vesícula biliar y páncreas sincrónico es extremadamente raro. El aumento de la aplicación de modalidades de diagnóstico, incluida la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la citología por aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica o la biopsia, el aumento de la edad de los pacientes y la mejora de las tasas de supervivencia de los pacientes ha llevado a una mayor detección de segundos cánceres primarios sincrónicos y metacrónicos. Así mismo es necesario determinar el curso quirúrgico óptimo teniendo en cuenta el grado de progresión del tumor.

Referencias

• Mori, H., Iida, H., Maehira, H. et al. Synchronous primary gallbladder and pancreatic cancer associated with congenital biliary dilatation and pancreaticobiliary maljunction.surg case rep 3, 113 (2017) • Shin SJ, Park H, Sung YN, Yoo C, Hwang DW, Park JH, Kim KP, Lee SS, Ryoo BY, Seo DW, Kim SC, Hong SM. Prognosis of Pancreatic Cancer Patients with Synchronous or Metachronous Malignancies from Other Organs Is Better than Those with Pancreatic Cancer Only. Cancer Res Treat. 2018 Oct;50(4):1175-1185. • Eriguchi N, Aoyagi S, Hara M, Okuda K, Tamae T, Fukuda S, Hashino K, Sato S, Fujiki K, Furukawa S, Jimi A. Synchronous or metachronous double cancers of the pancreas and other organs: report on 12 cases. Surg Today. 2000;30(8):718-21. • Müller SA, Pahernik S, Hinz U, Martin DJ, Wente MN, Hackert T, Leowardi C, Haferkamp A, Büchler MW, Schmied BM. Renal tumors and second primary pancreatic tumors: a relationship with clinical impact? Patient Saf Surg. 2012 Aug 8;6(1):18.

Introducción

La pancreatitis aguda es la octava causa de ingreso a urgencias y vigésima de mortalidad en México. El índice pronóstico nutricional (IPN) es un marcador nutricional e inflamatorio de bajo costo, anteriormente estudiado como predictor de desenlaces adversos de patologías quirúrgicas e inflamatorias, con resultados prometedores.

Objetivo

Establecer la utilidad del IPN para la predicción de mortalidad a 90 días y de la severidad en pacientes con pancreatitis aguda.

Metodología

Se realizó un análisis retrospectivo transversal de los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el periodo de junio 2021 a marzo 2024 en un solo centro. Se revisaron los expedientes clínicos y se obtuvieron variables clínicas y demográficas de los pacientes con diagnóstico confirmado de pancreatitis aguda. Se calculó el IPN al ingreso de forma retrospectiva y se tomaron variables de desenlace a 90 días (severidad de la pancreatitis, presencia de complicaciones locales, ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI), mortalidad). Se realizó un análisis con curva de ROC para determinar el área bajo la curva (AUC) del IPN como predictor de mortalidad y se definió un punto de corte óptimo con base en esta curva para identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad. Se dividió a los pacientes en dos grupos, de alto y bajo riesgo, y se realizaron pruebas de Chi-Cuadrada y exacta de Fisher para comparar los desenlaces entre ellos (severidad de la pancreatitis, ingreso a UCI, desarrollo de complicaciones locales, requerimiento de necrosectomía y muerte).

Resultados

140 pacientes fueron incluidos, de los cuales, 103 tuvieron una pancreatitis leve (73.6%), 25 moderadamente grave (17.8%) y 12 grave (8.6%), con una mortalidad a 90 días del 4.3%. El AUC del IPN para la predicción de mortalidad a 90 días fue de 0.784 [IC95% 0.535 – 1], con una p=0.019. El punto de corte óptimo establecido fue de 34.71, con una sensibilidad de 83.3%, especificidad de 85.1%, valor predictivo positivo de 19.2% y valor predictivo negativo de 99.1%. 26 pacientes se consideraron de alto riesgo y 114 de bajo riesgo. En los pacientes de alto riesgo hubo una mayor prevalencia de pancreatitis moderadamente severa y severa en comparación con el grupo de bajo riesgo (53.8% vs 20.1%, OR 4.61 [IC95% 1.8 – 11.3], p<0.001), así como de ingreso a la UCI (15.4% vs 0.03%, OR 4.95 [IC95% 1.1 – 21.3], p=0.04) y mortalidad a 90 días (19.2% vs 0.008%, OR 26.9 [IC95% 2.9 – 242.08], p=0.001), sin diferencias en la aparición de complicaciones locales ni requerimiento de necrosectomía.

Conclusión

El IPN tiene un papel potencial para la predicción de la severidad, requerimiento de ingreso a UCI y mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda, el cual parece ser de mayor utilidad para la exclusión de pacientes de bajo riesgo para la aparición de estas complicaciones, con base en su alto valor predictivo negativo.

Referencias

Valdera CYDP. Índice Nutricional Pronóstico como predictor de Pancreatitis Aguda Severa en adultos. Universidad Cesar Vallejo. [2018]; Disponible en: https://repositorio.ucv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12692/40299/Valdera_CYDP.pdf?sequence=1&isAllowed=y Ramírez E, Sánchez A, López M, Hernández C, Pérez J, García G, et al. Pancreatitis aguda: experiencia de cinco años en el Hospital General de México. Rev Gastroenterol Mex. [2005]; 141(2). Disponible en: scielo.org.mhttps://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-38132005000200007x Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. Acute Pancreatitis: A Review. Turkish Journal of Gastroenterology. [2023]; 34(8):795-801. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10544623/ Forget P, Khalifa C, Defour JP, Latinne D, Van Pel MC, De Kock M. Neutrophil to Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker of the Relationships between the Immune System and Diseases. Int J Surg Oncol. 2013;2013:656-658. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3879015. Azab B, Shah N, Akerman M, McGinn JT Jr. The platelet-lymphocyte ratio: A simple, inexpensive and rapid prognostic marker for cardiovascular events. J Clin Med Res. 2010;2(1):29-34. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21331396.