12º Congreso

Introducción

El páncreas como sitio de metástasis de un tumor primario en otros órganos es poco común, con una incidencia del 1.6 al 11%. Se conoce que la diseminación se da por vía hematógena o linfática. Los tumores primarios que pueden llegar a presentar metástasis a páncreas son: cáncer renal, cáncer colorrectal, melanoma, cáncer de mama, sarcoma y cáncer de ovario, entre otros.

Para el caso de cáncer de mama, los sitios más frecuentes de metástasis son a pulmón, hueso, hígado, glándulas suprarrenales, cerebro y ovarios, mientras que a páncreas es del 2 al 3%. El intervalo de tiempo entre la presentación de un tumor primario no pancreático y la detección de metástasis pancreáticas ocurre en los primeros 3 años posteriores al diagnóstico de cáncer de mama y cuando se presentan metástasis solitarias a páncreas puede darse hasta 8 años después de que la paciente haya sido sometida a resección oncológica¹.

Resulta difícil diferenciar una metástasis originada por cáncer de mama de un adenocarcinoma ductal primario, ya que su presentación clínica, radiológica, incluso por biopsia es similar a un tumor primario de páncreas².

El cuadro clínico de los pacientes es variable ya que pueden cursar asintomáticos o presentar dolor abdominal posterior a la ingesta de alimentos, ictericia, anorexia, saciedad temprana, pérdida de peso, náusea y vómito³. Este tipo de padecimiento se encuentra incidentalmente en estudios de imagen y laboratorios durante control oncológico posterior a tratamiento quimioterapéutico y/o resección del tumor primario, o en chequeos generales por cursar con sintomatología abdominal difusa; la posibilidad de metástasis se debe considerar como diagnóstico diferencial ante la presencia de una lesión pancreática única nueva vs tumor pancreático primario.

No hay conflictos de interés al realizar este estudio.

Objetivo

El objetivo de este estudio es identificar la frecuencia e incidencia de tumores pancreáticos secundarios a cáncer de mama, su presentación clínica mediante el uso de estudios de laboratorio e imagenología y resaltar la importancia de un adecuado seguimiento oncológico tanto previo como posterior al tratamiento indicado para cada paciente.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo y retrolectivo en el que se revisó el expediente de una paciente con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante mucoproductor de mama en 2017, que posteriormente inició con sintomatología sugerente de cáncer de páncreas.

Resultados

Paciente femenina de 74 años con antecedentes crónico degenerativos de hipertensión arterial y diverticulos, quién fue diagnosticada con de cáncer de mama derecha en 2017. Se sugirió iniciar con radioterapia y quimioterapia neoadyuvante pero por su edad y sus comorbilidades, no aceptó este tratamiento por lo que únicamente fue sometida a mastectomía, donde el estudio histopatológico reporta carcinoma ductal infiltrante mucoproductor y ganglios centinelas negativos para macrometástasis, inmunihistoquímica positiva para receptores de estrógenos y progesterona, negativa para Her2-neu y Ki-67 presente en 10% de células. Posterior a la resección quirúrgica se inició tratamiento con hormonoterapia (Tamoxifeno) sin recibir indicaciones sobre la duración del mismo o si requería valoración para ajuste de dosis. La paciente reportó dolor tóracoabdominal posterior a la cirugía que no cedió a pesar de farmacoterapia a base de pregabalina y paracetamol.

Durante 2020 cursó con cuadros gastrointestinales caracterizados por distensión y dolor abdominal, saciedad temprana, anorexia, diarrea e incontinencia fecal, por lo que acudió con facultativo que indicó coproparasitoscópico en serie de 3 que reportó abundantes quistes de Blastocystis hominis y un panel diarreico que reportó presencia de Cyclospora cayetanensis. Se indicó tratamiento farmacológico con aparente remisión de síntomas.

En abril de 2021 inicia con dolor abdominal intenso de predominio epigástrico que irradia a espalda y hombro izquierdo, pérdida de peso no intencionada mayor a 12 kg, astenia, adinamia, anorexia, náusea y vómito. Se solicitan estudios de laboratorio donde se encontró GGT de 134.14 U/L, AST de 44.65 U/L, alfafetoproteína de 6.09 ng/ml, ca 125 de 1616.1 UI/ml, ca 15-3 de 172.4 U/ml, ca 19-9 de 1972 UI/ml y su dilución en 5832 U/ml, así como ultrasonido abdominal que reportó dificultad para visualizar cola de páncreas debido a abundante gas y lesiones sugestivas metastásicas en hígado. Una vez explicados los resultados a la paciente se refiere a oncología médica y se solicita tomografía por emisión de positrones.

Es importante recalcar que durante todo su padecimiento la paciente continuó tomando tamoxifeno.

Conclusión

Los pacientes tienen buen pronóstico si se someten a resección quirúrgica, quimioterapia y hormonoterapia (Tamoxifeno), siempre que la neoplasia sea positiva para receptores de estrógenos, en casos donde no hay metástasis múltiples, mientras que los tumores negativos para receptores estrogénicos implican una evolución desfavorable.

Una vez identificada la lesión pancreática, se sugiere realizar un ultrasonido endoscópico con toma de biopsia por aguja fina y en algunos casos puede ser útil realizar una tomografía por emisión de positrones (PET) en búsqueda de otros sitios de metástasis, así como toma de laboratorios con especial interés en las pruebas de funcionamiento hepático en busca de datos de estasis biliar y marcadores tumorales.

La viabilidad terapéutica dependerá de la extensión del tumor, si existe metástasis a órganos adyacentes o a distancia, así como el riesgo de mortalidad a pesar de recibirlo, por lo que el manejo siempre debe ser individualizado y explicar al paciente tanto riesgos como beneficios del tratamiento sugerido.

Es importante hacer énfasis en la relevancia del seguimiento por oncología médica después de tratar una neoplasia, incluyendo estudios de control ya que la incidencia de este tipo de tumores tiende a desarrollarse en un intervalo de tiempo muy amplio y los pacientes suelen abandonar el seguimiento por falta de información o por dificultad para solventar los gastos.

Referencias

1) Giordano, Pietro Giovanni. Metástasis pancreática de carcinoma lobulillar infiltrante de mama: dificultades en el diagnóstico y revisión de la bibliografía médica. Med Clin Pract. 2020;3(6):100148

2) Apodaca-Rueda, Márcio. Solitary pancreatic metastasis from breast cancer: case report and review of literature. Sao Paulo Med J. 2019; 137(2):201-5.

3) Begoña Estraviz, Ricardo Pocino. Metástasis pancreática solitaria de carcinoma de mama. Cir Esp 2002;72(2):111-2

4) Kliiger, Jason. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Oct; 7(4): 234–237

5) Galante Romanini, Samuel. EUS-FNA Diagnosis with Core Biopsy of Pancreatic Metastases from Primary Breast Cancer. Case Rep Gastrointest Med. 2020; 2020: 7136897

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Introducción

La colecistitis aguda se presenta en el 5-20% de los pacientes con colelitiasis. El Gold-Standard para el tratamiento es la colecistectomía laparoscópica. La coledocolitiasis se define como cálculos en la vía biliar principal. El Gold-estándar diagnóstico-terapéutico es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Anacrónicamente se han establecido múltiples manejos para la resolución intraoperatoria de las dos entidades en caso de coexistencia; las herramientas parten desde el abordaje abierto hasta una estrategia mínimamente invasiva. En dichos abordajes, la intervención directa hacia el colédoco se ha expuesto con resolución a cierre primario o colocación de sonda en T, la cual no debe durar un periodo mayor a 14-21 días. En el presente caso se exponen las complicaciones asociadas a la persistencia de la misma y el abandono de seguimiento así como una propuesta híbrida para resolución.

Objetivo

Dar a conocer estrategias híbridas de resolución para coledocolitiasis asociada a retención crónica de sonda en T y revisar literatura.

Metodología

Paciente femenino de 26 años de edad, quien acude por presentar dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho sin alteración en la analítica sanguínea. A la exploración se identifica presencia de sonda en T permeable con gasto biliar en relación aproximado de 100-200 cc cada 24 horas biliar con alternancia a coloración blanquecina y maloliente. Se interroga a la paciente y en correlación al expediente clínico se refiere antecedente de colecistectomía con exploración de vía biliar abierta la cual presentó abandono clínico al seguimiento. Se realiza Colangio-resonancia (CRM) en la cual se observa importante dilatación de ambos conductos hepáticos hasta nivel de la confluencia y hepático común, así como escaso paso de contraste a duodeno y defectos de llenado sugestivos de coledocolitiasis.

Resultados

Pasa a quirófano de forma electiva, se ingresa mediante incisión Chevrón, al liberarse el trayecto de la sonda en T se observa trayecto fistuloso de 5 mm sobre colon transverso, se desmonta la fístula, se desbrida tejido fibroso y se cierra colon en dos planos con Vicryl 3-0, Se identifica vía biliar la cual se evidencia con cierta retracción lateral asociada a la sonda, se logra extracción de la misma y se evidencia en su trayecto cefálico y caudal presencia de litos, se realiza exploración instrumentada evidenciándose lito de 1 cm en tercio distal mismo que es extraído así como Hepatolitiasis Tsunoda II a expensas de lito en unión de hepático derecho a vía biliar común. Se extrae el mismo, se realiza flushing sin eventualidades. En un segundo tiempo se realiza CPRE intraoperatoria. Al presentar difícil canulación, se asiste como procedimiento de Rendez-Vous con canulación selectiva guiada por visión directa; se realiza esfinterotomía sin eventualidades, se avoca endoprótesis de 10 Fr 12 cm posterior a colangiografía sin defectos de llenado, únicamente fuga lateral a expensas de trayecto previo de sonda en T. Se procede a realizar desbridamiento de tejido fibroso y se realiza coledocoplastía con surgete continuo con Monocryl 4-0, se avoca drenaje tipo Jackson Pratt proximal a la técnica. Se reporta adecuada evolución postquirúrgica con incorporación a la dieta completa de forma temprana, gasto escaso por el drenaje mismo que es retirado al tercer día, sin alteraciones a la analítica sanguínea. Previo al egreso se realiza nueva CRM con adecuado calibre de vía biliar sin datos de fuga. Se egresa al quinto día postquirúrgico.

Conclusión

En la literatura actual no se cuenta con reportes clínicos de presencia de sonda en T de forma crónica, únicamente se expone un reporte de caso que requirió derivación bilodigestiva a expensas de importante fibrosis que imposibilitó la extracción de la misma. En el resto de los trabajos únicamente mencionan retracción de fragmentos extraidos por CPRE. En nuestro caso, se propone un abordaje híbrido a expensas de intervención abierta previa y riesgo de requerir derivación biliodigestiva, al no contarse con la Expertise en nuestra sede para llevar a cabo todo el acto de forma laparo-endoscópica ni los insumos suficientes. Se concluye adecuada resolución del evento quirúrgico atípico.

Referencias

Wang, L., Dong, P., Zhang, Y., Liu, X., & Tian, B. (2019). Iatrogenic bile duct Injury with a retained T-tube in common bile duct for 10 years: A case report. Medicine, 98(15), e15127. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000015127 Macedo, C., Gomes, D., & Figueiredo, P. (2021). Endoscopic extraction of a retained Kehr's T-tube fragment. Revista espanola de enfermedades digestivas, 113(6), 475–476. https://doi.org/10.17235/reed.2020.7456/2020 Rajput, D., Patnaik, I., Shasheendran, S., Kumar, B. K. P., & Gupta, A. (2021). Fractured T Tube Fragment in Common Bile Duct during Retrieval: An Unforeseen Mishap. Surgery journal (New York, N.Y.), 7(3), e251–e254. https://doi.org/10.1055/s-0041-1735643

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Introducción

Los abscesos hepáticos forman parte de las infecciones no víricas del hígado, las etiologías más comunes pueden encontrarse en bacterianas, parasitarias, micóticas o helmínticas. Algunas de estas infecciones pueden generar colecciones intraparenquimatosas hepáticas que generen la formación de una cápsula y culminen en un absceso. Para generar un absceso hepático, los mecanismos inmunológicos del paciente generalmente se encuentran alterados o con menor capacidad por lo cual son incapaces de generar una defensa adecuada ante la enfermedad infecciosa previo al absceso. El absceso hepático continúa siendo un problema ligado a la pobreza; en un estudio se encontró en el 1.7 al 2.1% de los pacientes internados en hospitales generales para personas de escasos ingresos, mientras que en los registros de pacientes hospitalizados en instituciones privadas el absceso hepático solamente se encontró en el 0.8%. Habitualmente, el tratamiento de los abscesos hepáticos se resuelve con fármacos como metronidazol con un 90% de éxito. (3) Sin embargo, en casos donde a pesar de sus criterios de punción por tamaño y características, se encuentran abscesos hepáticos gigantes mayores de 500 ml los cuales requieren manejo quirúrgico por inestabilidad hemodinámica, ruptura del mismo o que sea una punción fallida del mismo. Se presenta un estudio retrospectivo de tercer nivel de Monterrey donde se presentan un total de 14 casos de abscesos hepáticos gigantes mayores de 500ml los cuales presentaron ruptura del mismo y requirieron manejo médico quirúrgico de urgencia.

Objetivo

México conserva las características de ser un país endémico, con una tasa media para AHA de 3.66 por 100,000 habitantes; un mapa epidemiológico del país muestra que son pocos los estados afectados por AHA; en algunas entidades federativas, la tasa de incidencia es menor a la media nacional, como en el Distrito Federal de 0.69; Sinaloa, 11.37; Nayarit, 10.11; Colima, 9.5, y Chiapas, 11.1, mientras que la tasa más alta corresponde a Sonora con 13.4. (2) Los criterios de drenaje son los mismos que se registran en la bibliografía médica internacional 2,6-9 y se definieron mediante ultrasonografía: 1) absceso mayor de 10 cm de diámetro o con más de 500 mL de volumen, 2) localización en el lóbulo izquierdo, 3) localización a menos de 1 cm del diafragma o de la cápsula hepática, lo que se consideró: “riesgo de rotura inminente”.(3)

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo de 1 año en hospital de tercer nivel de Monterrey, Nuevo León, donde se obtuvieron datos de 14 pacientes con datos de abscesos hepáticos mayores a 500 ml, caracterizados por literatura como abscesos hepáticos gigantes. La totalidad de los pacientes incluyen pacientes todos mayores de 18 años, con una edad media entre 23-77 años, el diagnóstico promedio se realizó a partir de la tercera semana posterior a inicio de sintomatología y el tamaño más grande de absceso hepático registrado fue de 1,880 ml multilobulado. Todos los pacientes recibieron tratamiento multidisciplinario, desde punción por radio intervención, antibioticoterapia dirigida y cirugía en todos los casos. Se reportó una mortalidad de 3 pacientes dentro de los 30 días posteriores a diagnóstico y en el 90% se encontraron cultivos con reporte de polimicrobianos, 1 amebiano y 1 absceso helmíntico.

Resultados

Se obtuvieron de un total de 14 pacientes una edad entre los 23-77 años de edad, un volumen promedio mayor de 500 y el máximo en 1880 cc, los cultivos reportados se obtuvieron en la gran mayoría polimicrobiano y se reportó la presencia de una mortalidad de 3 pacientes dentro de los primeros 30 días post operatorios. El absceso hepático en México continua siendo una enfermedad endémica, con variables de contagio según HLA de cada estado, se considera una enfermedad prevenible, manejable en los primeros momentos con antbiótico y en más del 90% se puede manejar conservador con punción del mismo, sin embargo, se observa que a pesar de el esfuerzo de salúd pública por la disminución de casos complejos, se presentan aun en casos donde se puede llegar a la mortalidad del paciente. Todos los pacientes que requirieron manejo quirúrgico se realizó mediante técnica abierta, con debridación de tejido necrótico, lavado de cavidad y colocación de drenajes cerrados dentro del lecho quirúrgico. Se observó en el 85% de los casos la morbilidad mayormente asociada fue diabetes mellitus, se calculó en promedio el tiempo de inicio de sintomatología hasta diagnóstico el cual se promedió en 2 meses debido a sintomatología inespecífica.

Conclusión

La ruptura de un absceso hepático gigante es la culminación de una enfermedad infecto contagiosa que precede un gran número de disfunciones metabólicas, inmunitarias y de prevención. La sintomatología de los pacientes generalmente inicia meses previos a su complicación y en la literatura nacional e internacional, se corrobora el manejo médico y punción como gold standard en el 90% de los casos. Sin embargo, en casos de ruptura de abscesos hepáticos y un deterioro hemodinámico del paciente, requieren manejo quirúrgico de urgencia donde la mortalidad reportada llega hasta 30%. En nuestro centro de tercer nivel, se obtuvieron en 1 año un total de 14 pacientes con abscesos hepáticos gigantes con ruptura del mismo, los cuales tuvieron una mortalidad de 15%, tamaños mayores de 500 ml y un absceso de 1,880 ml. Se deben tomar medidas preventivas de mayor capacidad y aumentar las múltiples vías de tratamiento primario, secundario y terciario de una enfermedad infectocontagiosa que puede ser prevenible y tratable sin aumentar la morbi mortalidad de los pacientes.

Referencias

1.- Leevy C, Sherlock S, Tystrup N, et al. Nonviral infections and systemic diseases of the liver and biliary tract. Standardization of nomenclature, diagnostic criteria, and prognosis. New York: Raven Press; 1976. p. 131-54 2.- Breve historia del absceso hepático amebiano, con un caso ilustrativo A brief history of amoebic liver abscess with an illustrative case, Revista Mexicana de gastroenterología G. Arellano-Aguilar, E. Marín-Santillán, J.A. Castilla-Barajas, M.C. Bribiesca-Juárez, L.G. Domínguez-Carrillo. 3.- Puebla-Clark JG, Alday-NoriegaMC, Peña-Ríos DH. Particularidades del absceso hepático amebiano en México: revisión de una cohorte de pacientes del Hospital General del Estado de Sonora. Med Int Mex 2012;28(5):440-445

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Introducción

La colecistitis aguda (CA) es la tercera causa de ingreso de emergencia en cirugía y su incidencia aumenta con la edad. El tratamiento estándar es la colecistectomía laparoscópica (CL), realizada aproximadamente 1.5 millones de veces al año. Se distingue entre colecistectomía temprana, durante el ingreso inicial, y tardía, que ocurre después de manejo inicial con antibióticos. En casos severos, se puede optar por una colecistostomía percutánea (PCT). No hay consenso claro sobre el momento óptimo para realizar la colecistectomía post-PCT ni sobre las complicaciones asociadas. Estudios sugieren una mayor incidencia de lesión del conducto biliar tras PCT, destacando la necesidad de identificar factores de riesgo y desarrollar modelos predictivos para mejorar los resultados quirúrgicos.

Objetivo

Demostrar que la realización de una colecistectomía temprana (≤ 8 semanas) después de una colecistostomía percutánea se asocia con un mayor riesgo de complicaciones y un aumento de la estancia hospitalaria en comparación con una colecistectomía tardía (> 8 semanas) identificando factores predictores de complicaciones.

Metodología

Se realizó un análisis retrospectivo de 8 años en pacientes sometidos a colecistectomía después de PCT, dividiéndolos en dos grupos según un punto de corte de 8 semanas entre octubre del 2015 y octubre del 2023. El análisis incluyó 59 pacientes, con una mayor proporción de mujeres en el grupo tardío (39.53%) en comparación con el grupo temprano (18.75%), aunque sin significancia estadística (p = 0.051).

Resultados

Se realizó un análisis descriptivo en el que la edad promedio fue ligeramente mayor en el grupo tardío (65.13 años) frente al temprano (60.25 años) (p = 0.322), y el índice de masa corporal (IMC) también fue mayor en el grupo tardío (27.14 kg/m²) en comparación con el temprano (25.66 kg/m²) (p = 0.091). Se llevó a cabo un análisis de regresión logística multivariado en el que la duración de los síntomas menor a 72 horas fue significativamente más frecuente en el grupo temprano (87%) en comparación con el grupo tardío (55.8%) (p = 0.024). La diabetes mellitus tipo 2 fue más prevalente en el grupo tardío (41.9%) frente al temprano (18.8%), sin significancia (p = 0.099). Los pacientes con seguimiento tardío tuvieron niveles de hemoglobina (Hb) significativamente más altos (13.66 g/dL) comparados con el grupo temprano (12.13 g/dL) (p = 0.039) (tabla 1). La Escala de Tokio mostró que la mayoría de los pacientes en ambos grupos fueron clasificados en grado 3 (50% en el grupo temprano y 53.5% en el grupo tardío) (p = 0.581). El puntaje en la Escala de Complicaciones Clavien-Dindo (CCI) fue mayor en el grupo temprano (mediana de 5.0) en comparación con el grupo tardío (mediana de 3.0), con tendencia hacia la significancia (p = 0.078) (tabla 2). La colecistectomía laparoscópica fue más común en el grupo tardío (60.5%) frente al grupo temprano (12.5%) (p = 0.002), mientras que el abordaje abierto fue más común en el grupo temprano (62.5%) (p = 0.002). La pérdida sanguínea fue mayor en el grupo temprano (500 ml) comparado con el grupo tardío (142 ml) (p = 0.018) (tabla 3). La tasa de reintervenciones a los 30 días fue ligeramente mayor en el grupo temprano (31.3%) que en el grupo tardío (21.4%) (p = 0.435). A los 30 días, los niveles de hemoglobina fueron significativamente más altos en el grupo tardío (13.12 g/dL) frente al grupo temprano (11.71 g/dL) (p = 0.018) (tabla 4). A los 90 días, el grupo temprano mostró recuentos de plaquetas significativamente menores (164 [105-188] vs. 210 [151.5-296]; p = 0.047) y leucocitos más bajos (4.3 [2.3-5.9] vs. 6.6 [5.1-9.3]; p = 0.006). Además, los niveles de bilirrubina indirecta fueron significativamente más altos en el grupo temprano (0.83 [0.57-0.89] vs. 0.51 [0.36-0.77]; p = 0.030) (tabla 5).

Conclusión

Los pacientes que se sometieron a colecistectomía temprana (≤ 8 semanas) presentaron una mayor prevalencia de abordaje abierto y una mayor pérdida sanguínea intraoperatoria en comparación con el grupo tardío. Además, el seguimiento temprano se asoció con una mayor frecuencia de síntomas con duración menor a 72 horas. Por otro lado, el grupo tardío mostró niveles de hemoglobina significativamente más altos tanto al ingreso como a los 30 días postoperatorios. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al tiempo quirúrgico, las complicaciones intraoperatorias ni la readmisión hospitalaria a los 30 días.

Referencias

1. Mizrahi I, Mazeh H, Yuval JB, Almogy G, Bala M, Simanovski N, Ata NA, Kuchuk E, Rachmuth J, Nissan A, Eid A. Perioperative outcomes of delayed laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis with and without percutaneous cholecystostomy. Surgery. 2015 Sep;158(3):728-35. doi: 10.1016/j.surg.2015.05.005. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26094175.

2. Altieri MS, Yang J, Yin D, Brunt LM, Talamini MA, Pryor AD. Early cholecystectomy (≤ 8 weeks) following percutaneous cholecystostomy tube placement is associated with higher morbidity. Surg Endosc. 2020 Jul;34(7):3057-3063. doi: 10.1007/s00464-019-07050-z. Epub 2019 Aug 1. PMID: 31372890.

3. Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K, Schunter O, Götze T, Golling MT, Menges M, Klar E, Feilhauer K, Zoller WG, Ridwelski K, Ackmann S, Baron A, Schön MR, Seitz HK, Daniel D, Stremmel W, Büchler MW. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg. 2013 Sep;258(3):385-93. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a1599b. PMID: 24022431.

4. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 30;(6):CD005440. doi: 10.1002/14651858.CD005440.pub3. PMID: 23813477.

5. Chang TC, Lin MT, Wu MH, Wang MY, Lee PH. Evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Hepatogastroenterology. 2009 Jan-Feb;56(89):26-8. PMID: 19453022.

6. Casillas RA, Yegiyants S, Collins JC. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis. Arch Surg. 2008 Jun;143(6):533-7. doi: 10.1001/archsurg.143.6.533. PMID: 18559744.

7. Altieri MS, Bevilacqua L, Yang J, Yin D, Docimo S, Spaniolas K, Talamini M, Pryor A. Cholecystectomy following percutaneous cholecystostomy tube placement leads to higher rate of CBD injuries. Surg Endosc. 2019 Aug;33(8):2686-2690. doi: 10.1007/s00464-018-6559-4. Epub 2018 Nov 26. PMID: 30478694.

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Introducción

La disrupción de la vía biliar pueden ocurrir durante cirugía abdominal, siendo la colecistectomía responsable del 85% de ellas. Se reporta una incidencia de 0.3 a 0.7% posterior a una colecistectomía laparoscópica, situación que se ha mantiene a pesar del centro y experiencia del cirujano. El resultado anatómico es descrito en la clasificación de Strasberg, siendo la disrupción tipo “E” aquellas circunferenciales con interrupción de la continuidad de la vía biliar principal, que requiere manejo quirúrgico para su reparación. En el caso de las disrupciones clasificadas de la A a la D, no presentan pérdida de la continuidad, y su manejo generalmente se logra por vía endoscópica o radiología intervencionista. La reparación inmediata de la lesión de las vías biliares tiene una falla de alrededor del 60% en centros de primer o segundo nivel. Siendo nuestro centro un hospital de tercer nivel, el cual cuenta con un incipiente servicio de cirugía hepática, es importante determinar la experiencia previa en el manejo de estos pacientes y sus resultados postquirúrgicos.

Objetivo

Evaluar los resultados obtenidos en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo (CHMH) en pacientes sometidos a abordaje quirúrgico por disrupción de la vía biliar, en un periodo de 10 años.

Metodología

Mediante un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes operados dentro del CHMH, posterior una disrupción de la vía biliar entre el año 2013 y 2023, se recabaron y analizaron datos demográficos, cuadro clínico, abordaje diagnóstico, tratamiento, complicaciones y supervivencia de los pacientes.

Resultados

En un periodo de 10 años, identificamos 18 pacientes sometidos a abordaje quirúrgico secundario a una disrupción de la vía biliar, de los cuales 8 pacientes se diagnosticaron en el ttransquirúrgico y 3 de ellos contaban con un intento de reparación previo (coledocorrafia). Se analizaron 3 hombres (15%) y 17 mujeres (85%); con un promedio de edad de 40.3 años, con un rango entre 16 y 67 años. La media de tiempo de referencia o manejo en nuestro centro, posterior a la colecistectomía fue de 7 meses, con un rango entre 0 y 71 meses. La tiempo de referencia posterior a un intento de reparación fue a un mes. En cuanto a la cirugía índice realizada en nuestro hospital, la técnica de elección fue la realización de una coledocorrafia con colocación de sonda en T, realizada en 10 pacientes (55.5%), en 7 pacientes (38.8%) se realizó hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux y en un paciente (5.5%) hepatoyeyuno anastomosis en omega de Braun. Posterior a la reparación en nuestro centro, los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 20 meses. En 10 pacientes (55.5%) se identificaron complicaciones no biliares y en 8 pacientes (44.4%) se documentó algún tipo de complicación biliar, de los cuales 3 (16%) presentaron colangitis, 2 (13.3%) presentaron estenosis de la anastomosis, 3 (16%) presentaron una fístula biliar y 7 (38.8%) una colección biliar postquirúrgica. El tiempo promedio postquirúrgico sin evidencia de colangitis es de 55 meses, con rango entre 1 y 127 meses. En 7 pacientes (38.8%) estas complicaciones requirieron una reintervención quirúrgica, 9 pacientes (50%) se trataron de forma endoscópica y en 2 pacientes (11.1%) se realizó algún procedimiento de radiología intervencionista. De los 18 pacientes analizados, 4 (22.2%) pacientes han fallecido posterior a la derivación, siendo en 3 ellos durante la misma estancia hospitalaria; reportando como neumonía la causa de muerte en 2 casos y en un paciente falla multiorgánica.

Conclusión

Siendo nuestro hospital un centro de referencia para la región bajío, con un incipiente servicio de cirugía de hígado es importante destacar que el volumen de pacientes, la experiencia y resultados postquirúrgicos hasta el momento no es comparable con centros de referencia especializados en el manejo de estos pacientes. En nuestro centro identificamos la necesidad de realizar un programa para el adecuado protocolo, manejo quirúrgico y seguimiento de estos pacientes; apoyados de una participación multidisciplinaria, para mejorar los resultados de la intervención.

Referencias

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Introducción

La lesión de vía biliar es una complicación inesperada y devastadora, se asocia con alta morbilidad (40-50%) y mortalidad (2-4%), y generalmente requiere un tratamiento invasivo. El tema calidad de vida en general es complejo y es necesario abordarlo en los pacientes quirúrgicos. Los resultados de estudios en términos de calidad de vida después de reconstrucción del conducto biliar se informan con menos frecuencia en la literatura y han sido contradictorios.

Objetivo

Determinar la calidad de vida en pacientes postoperados de reconstrucción de vías biliares durante los años 2017 a 2022 en la UMAE 71.

Metodología

se llevó a cabo un estudio prospectivo, transversal, observacional. La población fueron pacientes de la UMAE 71 con antecedente de disrupción de vía biliar, con RVB en el periodo comprendido del 2017 al 2022. Se implementó un cuestionario SF-36 versión 1 como instrumento de medición; se recolectaron datos demográficos y evaluación de los ítems que permitieron el análisis comparativo estadístico de acuerdo con las diferentes variables. Se consideraron significativos estadísticamente los valores de p< 0.05

Resultados

la población mostró una edad media de 43 años DE 12.07, 90% eran mujeres, en cuanto a estado de referencia Chihuaha es la entidad que más pacientes aportó con el 47% de la población, la disrupción quirúrgica al momento de colecistectomía fue la principal etiología de LVB en el 87% de los casos. La técnica de RVB en la población de estudio practicada en el 100% de los casos fue la derivación biliodigestiva hepato-yeyuno anastomosis. El tiempo medio entre la disrupción biliar y la cirugía de reconstrucción fue de 393 dias DE 675. Participaron pacientes Postoperados de todos los años de inclusión, la mayoría de los participantes el 57% no han requerido ser reintervenidos tras la RVB. En cuanto a CV se observó que dos de los ocho parámetros evaluados, específicamente la salud 13 general y la salud mental, mostraron puntuaciones más altas en la muestra estudiada en comparación a la población estándar (p=0.3014). Comparando nuestros resultados con estudios anteriores: Sarmiento (2015), nuestra población mostró una valoración más favorable en el parámetro de Vitalidad/Energía (p=0.0453), mientras que en comparación con el estudio de Moore (2004), todas las variables evaluadas resultaron en puntuaciones más altas en nuestra población (p=0.00063)

Conclusión

La evaluación de la CV en nuestra población indica que con respecto a las 8 dimensiones que incluye la calidad de vida, únicamente en 2 de ellas especificamente la salud general y la salud mental se mostraron puntuaciones más altas en la muestra estudiada, sin que fuese significativo estadisticamente. Los hallazgos resaltan la importancia de considerar diversos factores, como la procedencia geográfica, el intervalo de tiempo para efectuar la reconstrucción y la comparación con estudios previos al evaluar la calidad de vida en pacientes posoperados de RVB.

Referencias

Dominguez-Rosado I, Mercado MA, Kauffman C, Ramirez-del Val F, Elnecavé-Olaiz A, Zamora-Valdés D. Quality of life in bile duct injury: 1-, 5-, and 10-year outcomes after surgical repair. J Gastrointest Surg [Internet]. 2014;18(12):2089–94.

Introducción

El cáncer de vesícula biliar es una enfermedad poco frecuente en el mundo y altamente letal. En 1777, Maximillian de Stoll hizo la primera descripción en la famosa Vienna Clinic. Keen en 1891 realiza la primera resección. En 1978, Piehler y Crichlow redactan el primer gran estudio de cancer de vesicula demostrando un 5% de sobrevida en 5835 casos analizados. Ya en el año 1931, Garretón Silva destaca la alta frecuencia de cancer de vesicula al describir que en una serie de 350 pacientes portadores de colecistitis aguda, 4 de ellos se encontraban afectados por una transformación maligna.El cáncer es una enfermedad frecuentemente mortal que afecta a la población de todas las edades, razas, condición social y creencias, sin excluir ningún país del mundo. Todos los estudios han demostrado una fuerte asociación entre cancer de vesicula y la colelitiasis. Es excepcional la presencia de este cáncer en ausencia de litiasis. Se ha reportado que en pacientes con cálculos en la vesícula biliar de más de 3cm de diámetro, el riesgo de desarrollar cancer de vesicula es diez veces mayor que en pacientes con cálculos menores a 1cm de diámetro.El IMC elevado, particularmente el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de desarrollar cálculos de la vía biliar. En un metaanálisis reciente que se centró en la relación del sobrepeso y el riesgo de desarrollar CVB; comparándolos con individuos con peso normal, los individuos con sobrepeso tenían un RR de 1,15 (95%IC. 1,01-1,30) y los individuos con obesidad un RR 1,66 (95%IC. 1,47-1,88) La importancia de clarificar el estadiaje anatomopatológico repercutirá en la decisión terapéutica futura, ya que actualmente se están obteniendo resultados alentadores con el abordaje quirúrgico radical de cáncer localizado en la vesícula biliar. Estas medidas están guardando una morbilidad aceptable y tal vez modifiquen sustancialmente el pronóstico mediato del paciente.

Objetivo

Determinar el tipo histológico de cáncer de vesícula biliar y el estadiaje de presentación según la clasificación TNM, asi como sintomas precipitantes de cacer de vesicula en poblacion mexica en el hospital general de Mexico “Eduardo Liceaga” en pacientes en que se realizo autopsia en periodo de 2014-2023 .

Metodología

Es un estudio de tipo transversal, analítico y retrospectivo. Se evaluaron 134 expedientes de pacientes con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de vesícula biliar, en los cuales se determina el tipo histológico más frecuente y la pertenencia a un estadío de la clasificación TNM, antecedentes personales, patologicos, sintomas precipitantes de patologia, manejo medico y quirrugico, seguimiento. El estudio se llevó a cabo en el Hospital General de Mexico ”Eduardo Liceaga” , durante el periodo temporal de enero 2014 hasta octubre 2023.

Resultados

El tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma con 100%. Asimismo el subtipo histológico más común fue el adenocarcinoma tubular con 100% de casos. El estadío TNM más frecuente fue el IIIB con 80% de casos, seguido por el IV con 20%.

Conclusión

El tipo histológico de cáncer de vesícula biliar más frecuente entre los años 2014-2023 es el adenocarcinoma tubular. Asimismo los pacientes se mostraban al momento del diagnóstico en el estadío IIIB con mayor frecuencia.

Referencias

-Chan C.P., Chang H.C., Chen Y.L., Yang L.H., Chen S.T., Kuo S.J., et al. A 10-year experience of unsuspected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy

- Pardo P. Comparaciones entre Diagnóstico clínico y anatomopatológico en cáncer de vesícula biliar. 2004. Hospital Regional Honorio Delgado. Universidad Nacional San Agustín. Arequipa, Perú.

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Introducción

El caso presentado es de una mujer de 53 años sin antecedentes médicos previos que debutó con hematuria macroscópica. Durante su evaluación, las imágenes revelaron una gran masa renal derecha con extensión tumoral en la vena cava inferior y la aurícula derecha. Se realizó una nefrectomía radical 12 meses después del diagnóstico (aplazamiento debido a asuntos personales de la paciente), y el estudio histopatológico evidenció invasión tumoral en la vena cava inferior. Esta presentación destaca la diseminación inusual del carcinoma de células renales.

Objetivo

El caso presentado es de una mujer de 53 años sin antecedentes médicos previos que debutó con hematuria macroscópica. Durante su evaluación, las imágenes revelaron una gran masa renal derecha con extensión tumoral en la vena cava inferior y la aurícula derecha. Se realizó una nefrectomía radical 12 meses después del diagnóstico (aplazamiento debido a asuntos personales de la paciente), y el estudio histopatológico evidenció invasión tumoral en la vena cava inferior. Esta presentación destaca la diseminación inusual del carcinoma de células renales

Metodología

El carcinoma de células claras es el tipo más común de células renales, con cerca del 75 % de los casos. En la última revisión, la invasión de la vena cava se incluyó en el sistema TNM para el carcinoma de células renales, subrayando su importancia pronóstica. La incidencia de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico es superior al 30%, siendo los pulmones, el hígado, los ganglios linfáticos y los huesos los sitios más comunes. La afectación metastásica del páncreas es menos común y ocurre en menos del 5% de los casos. Cuando se presenta la invasión pancreática, suele ser en el contexto de una enfermedad metastásica diseminada. No obstante, las metástasis pancreáticas aisladas del carcinoma de células renales pueden ocurrir, como se observa en este informe de caso. Los síntomas más comunes asociados con las metástasis pancreáticas incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos, los cuales no se observaron en el caso presente, donde la invasión se detectó durante el seguimiento. Cuando la enfermedad se disemina al páncreas, el pronóstico generalmente empeora, dada la naturaleza agresiva del carcinoma de células renales metastásico. Hasta la fecha, no existe un consenso sobre el enfoque terapéutico óptimo para las metástasis pancreáticas aisladas del carcinoma de células renales, ya que las estrategias de tratamiento varían según la extensión de la enfermedad local y sistémica, así como el estado general del paciente.

Resultados

El caso presentado se trata de una paciente femenina de 53 años con único antecedente médico de hipertensión arterial. En noviembre de 2011 presentó hematuria macroscópica, y una tomografía computarizada reveló una masa renal derecha de 7.4 x 7.2 x 5 cm, con realce tras la administración de contraste, así como un trombo tumoral que se extendía desde la vena renal hasta la aurícula derecha. A pesar de la indicación de nefrectomía y trombectomía en 2012, el procedimiento se difirió debido a situaciones personales de la paciente. Finalmente, en octubre de 2013, se realizó una nefrectomía radical derecha con trombectomía, confirmando un carcinoma de células claras con invasión en la vena renal, vena cava inferior y un trombo tumoral dentro la vena cava inferior. Durante el seguimiento entre 2020 y 2023, la paciente permaneció asintomática y sin evidencia de actividad tumoral en múltiples estudios de imagen. Sin embargo, en diciembre de 2023, una ecografía abdominal identificó nódulos sospechosos en el páncreas, lo que representó la primera sospecha de recurrencia tras un período de vigilancia de más de 7 años. Debido a esto, se solicitó una TAC abdominal que mostró los siguientes hallazgos: el hígado presentó contornos regulares sin lesiones focales, y la vena porta era permeable con flujo hepatopetal. El páncreas presentó dos nódulos hipoecogénicos sólidos en el cuerpo (Figura 2), de 9x8 mm y 7x6 mm, sin vascularidad en el Doppler color. En junio de 2024, se confirmó mediante biopsia la recurrencia del carcinoma renal en el páncreas y el hígado (Figura 1), lo que llevó al inicio de tratamiento sistémico con Sunitinib y anticoagulación con Apixabán debido a la trombosis en la vena cava intrahepática. Actualmente, la paciente continúa bajo un manejo integral multidisciplina

Conclusión

Este caso resalta la importancia del seguimiento a largo plazo en pacientes con carcinoma de células renales. A pesar del curso asintomático de la paciente, la detección oportuna de las lesiones metastásicas en el páncreas y el hígado permitió la iniciación de la terapia sistémica.

Referencias

Choueiri, T K., Tomczak, P., Park, S H., Venugopal, B., Ferguson, T., Chang, Y., Hájek, J., Symeonides, S N., Lee, J., Sarwar, N., Thiery-Vuillemin, A., Gross-Goupil, M., Mahave, M., Haas, N B., Sawrycki, P., Gurney, H., Chevreau, C., Melichar, B., Kopyltsov, E., . . . Powles, T. (2021, August 19). Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma. Massachusetts Medical Society, 385(8), 683-694. https://doi.org/10.1056/nejmoa2106391 2. Hora, M., Eret, V., Trávníček, I., Procházková, K., Pitra, T., Dolejšová, O., Hes, O., & Petersson, F. (2016, January 1). Surgical treatment of kidney tumors – contemporary trends in clinical practice. , 69(4). https://doi.org/10.5173/ceju.2016.845 CONCLUSIÓN 3. Jeelani, H M., Sheikh, M M., Riaz, A., Jain, N., Tahir, N., Ehsan, H., & Vemireddy, L P. (2021, March 11). Metastatic renal cell carcinoma complicated by right atrial thrombus. Wiley, 9(4), 2332-2335. https://doi.org/10.1002/ccr3.4028 4. Kyllo, R., Tanagho, Y S., Kaouk, J., Stifelman, M., Rogers, C., Hillyer, S., Sukumar, S., Nepple, K G., & Bhayani, S B. (2012, April 30). Prospective multi-center study of oncologic outcomes of robot-assisted partial nephrectomy for pT1 renal cell carcinoma. BioMed Central, 12(1). https://doi.org/10.1186/1471-2490-12-11 5. Mager, R., Daneshmand, S., Evans, C P., Palou, J., Martínez-Salamanca, J I., Master, V A., McKiernan, J M., Libertino, J A., Haferkamp, A., Haferkamp, A., Capitanio, U., Carballido, J., Chantada, V., Chromecki, T., Ciancio, G., Daneshmand, S., Evans, C P., Gontero, P., González, J G., . . . Zigeuner, R. (2016, August 26). Renal cell carcinoma with inferior vena cava involvement: Prognostic effect of tumor thrombus consistency on cancer specific survival. Wiley, 114(6), 764-768. https://doi.org/10.1002/jso.24395 6. Capitanio, U., Bensalah, K., Bex, A., Boorjian, S A., Bray, F., Coleman, J., Gore, J L., Sun, M., Wood, C G., & Russo, P. (2019, January 1). Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. Elsevier BV, 75(1), 74-84. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.08.036 7. Greef, B., & Eisen, T. (2016, August 1). Medical treatment of renal cancer: new horizons. Springer Nature, 115(5), 505-516. https://doi.org/10.1038/bjc.2016.230

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Introducción

Las pancreatectomías distales incluyen al procedimiento quirúrgico de la resección de cuerpo y cola del páncreas que puede incluir o no una esplenectomía, este procedimiento se conoce como una pancreatectomía distal convencional. Este tipo de procedimientos únicamente incluyen el 20% de los procedimientos realizados de resección pancreática y generalmente suponen menos riesgo debido a que no requieren reconexiones o restituir una vía biliodigestiva. El primer procedimiento quirúrgico de pancreatectomía distal se realizó en 1882 por Trendelemburg por una neoplasia pancreática pero no fue hasta 1913 que el Dr. Mayo estandarizó y describió el procedimiento quirúrgico.

Objetivo

El procedimiento quirúrgico de pancreatectomía distal incluye una resección desde la vena mesentérica lateral hacia la izquierda que puede o no incluir la esplenectomía. Las indicaciones más comunes son quistes benignos, pancreatitis crónica y como causa maligna más común están las neoplasias como el adenocarcinoma pancreático, a pesar de sus múltiples variantes terapéuticas desde abierta, laparoscópica o robótica, se continúa teniendo un pronóstico a largo plazo de 20-30% sobrevida a los 5 años. La complicación quirúrgica más importante y más temida es la fístula pancreática post operatoria, tiene una mortalidad de 1%, sin embargo está relacionado a mayor estancia intrahospitalaria, mayor cantidad de complicaciones abdominales como abscesos, dehiscencia de heridas y aumento de costos de tratamiento. Actualmente, se ha comparado en estudios retrospectivos el cierre de muñón pancreático incluyendo el abordaje quirúrgico de abierta, laparoscópica, robótica. La técnica de cierre con grapadora, grapadora y cierre con sutura o simple cierre con sutura todos con resultados que incluyen una variante más notoria en tiempo quirúrgico y presencia de la fístula pancreática postoperatoria.

Metodología

Se decide realizar una variante en el cierre de muñón pancreático donde se realiza un cierre con doble sutura absorbible que incluye un parche de peritoneo parietal vascularizado sobre el muñón panreático, con intención de realizar un cierre utilizando la estructura anatómica de origen mesenquimatoso, de rápida cicatrización que permita un cierre con menor riesgo de presentar fístula. En el lapso de 1 año, se han realizado un total de 7 pancreatectomías distales que requirieron cierre con la variante de técnica quirúrgica donde el resultado de los 7 pacientes incluyeron resultados favorables al no presentar 1 dato de fístula pancreática, del total de los pacientes los requerimientos de las pancreatectomías distales incluyeron tumoraciones, quístes pancreáticos, trauma penetrante y trauma contuso pancreático y una media de edad de 17-58 años de edad.

Resultados

Del total de los 7 pacientes (N=7) que se realizaron la pancreatectomía distal en el lapso de 1 año en el hospital terciario de José Eleuterio González, UANL en Monterrey Nuevo León. Se realizaron 7 procedimiento abiertos, todos incluyendo esplenectomía, con multiples indicaciones desde tumoraciones hasta trauma penetrante y contuso. La edad de los pacientes fue de 17-58 años de edad. Se lograron observar un control con tomas de amilasa de drenaje cerrado tipo blake que se colocó sobre el lecho quirúrgico del cierre de muñón pancreático tomados a las 24,72 y 96 horas postoperatorias. Las cifras recabadas no mostraron en ninguno de los 7 pacientes datos de fistula pancreática y se logró recabar un total de 19 de las 21 tomas deseadas de amilasa sérica de los pacientes, ningún paciente presentó mortalidad y la morbilidad asociada fue un caso de seroma postoperatorio de herida quirúrgica el cual se resolvió con antibióticoterapia y curaciones durante 7 días.

Conclusión

Debido a su baja incidencia pero alto grado de morbilidad, la complicación más temida de una pancreatectomía distal continúa siendo la presencia de una fístula pancreática postoperatoria, elevando morbilidad y costos intrahospitalarios. Las variantes de cierre incluyen múltiples medidas sin embargo no se ha incluido la utilización de parches de peritoneo parietal como variante de cierre. Se decide realizar este estudio con intención de incluir la variante quirúrgica para permitir un mejor cierre del muñón pancreático y disminuir complicaciones a corto y largo plazo, se realizaron en total 7 pancreatectomías distales en hospital de tercer nivel de Monterrey, Nuevo León. Donde se logró obtener resultados favorables que podrían ser incluidos como variante de técnica quirúrgica.

Las opciones terapéuticas y quirúrgicas de una pancreatectomía distal, generalmente incluyen tipos de cierre, tipos de corte dentro del tejido pancreático y el tipo de abordaje quirúrgico, sin embargo no se ha realizado la variante de una técnica quirúrgica modificada donde se utilice el mismo tejido de peritoneo parietal, permitiendo una modificación de bajo costo, bajo tiempo y con adecuado resultado hasta el momento en el seguimiento post operatorio de los 7 pacientes, donde se observó únicamente presencia de 1 seroma postoperatorio que se resolvió con curaciones y sin presencia de colecciones intraabdominales.

Referencias

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Introducción

La esteatosis hepática metabólica (MASLD) es la enfermedad hepática más común (30%) siendo la segunda indicación para trasplante hepático y la principal manifestación hepática de obesidad, que evoluciona a cirrosis. La obesidad previa al trasplante es factor de riesgo independiente de mortalidad a largo plazo, disfunción del injerto y aumento de eventos postoperatorios. En pacientes postrasplantados, hasta un 42% se vuelven obesos, siendo factor de riesgo para diabetes mellitus, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares y recurrencia del MASLD. La manga gástrica funge como el tratamiento más efectivo para la obesidad mórbida, sin embargo el rol de la cirugía bariátrica en el trasplante hepático continúa en debate.

Objetivo

El objetivo de este estudio es demostrar el éxito a corto plazo de la cirugía combinada.

Metodología

Para este estudio se tomaron 3 pacientes que se encontraban en lista de espera. Se realizó valoración multidisciplinaria, sin embargo, no se consiguió alcanzar el peso ideal previo al trasplante (IMC <35 kg/m²), por lo que se planteó la opción de trasplante hepático combinado con gastrectomía en manga. Se realizó el trasplante hepático obtenido de donante fallecido, para realizarse una gastrectomía vertical formadora de manga gástrica abierta. Los pacientes continúan en seguimiento por un equipo multidisciplinario con un promedio de 8 días de estancia hospitalaria posquirúrgica. Los datos de este estudio se recopilaron retrospectivamente de los registros medios de los pacientes.

Resultados

Se muestran los resultados en la TABLA1 de los tres pacientes con un IMC promedio de 41.06 kg/m² y un MELD de 17 puntos sometidos a trasplante hepático y gastrectomía en manga gástrica simultáneamente. La pérdida de peso total media fue de 14.26% con una mediana de seguimiento a 2 meses (rango de 1 a 8 meses). Ningún paciente experimentó problemas con la ingesta de medicamentos inmunosupresores, rechazo o disfunción del injerto. Los tres pacientes están actualmente vivos con una función normal de aloinjerto. La adición del tiempo total de la gastrectomía fue de aproximadamente 45 minutos. Únicamente uno de los pacientes experimentó lesión renal aguda debido al tacrolimus (AKIN II) y se encuentra en tratamiento.

Conclusión

Presentamos nuestra experiencia desde un enfoque dual y seguimiento de pacientes sometidos a trasplante hepático y gastrectomía en manga. La manga gástrica es la técnica más popular en el contexto del trasplante debido a que puede realizarse en una sola intervención quirúrgica y una fase de recuperación con menores efectos adversos. También mantiene la función gástrica, logrando pérdida de peso significativa, resolución de comorbilidades de la obesidad y sin interferir con la absorción de medicamentos utilizados en pacientes postrasplantados. La principal limitación de la serie, resulta en la incapacidad de demostrar la efectividad a largo plazo del procedimiento bariátrico, secundario al tamaño pequeño de la muestra así como al período de seguimiento. No obstante, los resultados han demostrado seguridad y efectividad de la cirugía bariátrica a corto plazo al conseguir una adecuada reducción de peso sin la presencia de complicaciones postquirúrgicas y una supervivencia del 100%.

Referencias

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Introducción

La colangioscopía percutánea transhepática (CPTH) como método endoscópico alternativo para diagnóstico y tratamiento en pacientes con obstrucción de vía biliar completa que imposibilitan y vuelven difícil el acceso endóscopico mediante colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE). Así mismo los tumores de vía biliar alta (pj Klatskin) tienen mayor tasa de complicaciones como colangitis, migración de prótesis y obstrucción de prótesis al usar procedimientos endoscópicos convencionales. Presentamos el siguiente caso para describir que la colangioscopía percutánea permite visualización directa, toma de biopsia, colangiografía, procedimientos de la vía biliar, menor eventos de complicaciones y riesgo menor de eventos anestésicos.

Objetivo

Presentar la utilidad de la colangioscopía percutánea transhepática como método diagnóstico y tratamiento puente en un paciente con estenosis de vía biliar secundario a tumor de la via biliar principal

Metodología

PRESENTACION DE CASO

Resultados

Masculino de 47 años, antecedentes de alcoholismo, CPRE Abril/2023 con colocación de endoprótesis biliar. Laparotomía 25/mayo/23 con fin diagnóstico donde se tomaron biopsias de ganglios y vesícula biliar sin ser concluyentes. Internamiento por abscesos colangiolares, tratados con antibiótico y drenaje percutáneo en lado derecho del hígado (Oct/23 y Nov/23). Diagnóstico de Cirrosis Hepática en Feb/2024 por STDA. Ultima CPRE (8/Mayo/24), sin acceso vía biliar por sangrado variceal. Drenaje percutáneo de la vía biliar: 1ero y 2do el 25 de octubre del 2023 a segmentos 6; 3er el 12 de febrero del 2024 a segmento 7. Se toman laboratorio destaca, Hb 10.4, Leucos 8.56, neutrófilos 88%, plaquetas 178mil, PCR 7.46mg/dl, 25/05/23: BT 2.3, BD 1.6, FAL 1049 u/l, GGT 653 u/l., CA 19.9 716 TAC abddominopélvica y Colangioresonancia magnética el 16/May/2024 (imagen 1) estenosis de conducto hepático derecho e izquierdo con excursión de la rama del segmento VII la cual drena de manera periférica a catéter externo. No se visualiza hepático común ni colédoco. Se realiza colangioscopía percutánea transhepática con colangiografía (imagen 2-3) donde se identifica una zona de estenosis por tumor a nivel correspondiente de conducto hepático común, se realiza toma de biopsia y colocando un catéter biliar multifenestrado externo el cual drena en una sola intención los segmentos derechos e izquierdos. Posterior resultado de patología (imagen 4) compatible con fragmentos sueltos de adenocarcinoma bien diferenciado.

Conclusión

La colangioscopía percutánea transhepática (CPTH) es un método viable para el diagnóstico (visión directa, colangiografía y toma de biopsias) y terapéutico para patologías de vía biliar principal difícil acceso endoscópico convencional

Referencias

.- namdar S, Slattery E, Sejpal DV, Miller LS, Pleskow DK, Berzin TM, Trindade AJ. Systematic review and meta-analysis of single-balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with surgically altered GI anatomy. Gastrointest Endosc 2015; 82: 9-19 [PMID: 25922248 DOI: 10.1016/j.gie.2015.02.013] 2.- Kim JH, Lee SK, Kim MH, Song MH, Park DH, Kim SY, Lee SS, Seo DW, Bae JS, Kim HJ, Han J, Sung KB, Min YI. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointest Endosc 2003; 58: 733-738 [PMID: 14595311 DOI: 3.- Goenka MK, Shah BB, Rodge GA, et al. Efficacy and safety of cholangioscopy guided laser lithotripsy for difficult bile duct stones - a prospective study from a tertiary care centre in Eastern India. Arab J Gastroenterol 2021;22(02):111–114 4.- Wong JC, Tang RS, Teoh AY, Sung JJ, Lau JY. Efficacy and safety of novel digital single-operator peroral cholangioscopy-guided laser lithotripsy for complicated biliary stones. Endosc Int Open 2017;5 (01):E54–E58 5.- Navaneethan U, Hasan MK, Kommaraju K, et al. Digital, single- operator cholangiopancreatoscopy in the diagnosis and manage- ment of pancreatobiliary disorders: a multicenter clinical experi- ence (with video). Gastrointest Endosc 2016;84(04):649–65 6.- Becq A, Soualy A, Camus M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 2023 Mar 1;39(2):67-74. doi: 10.1097/MOG.0000000000000907. PMID: 36821453.

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Introducción

Colangitis Recurrente como Manifestación de un Quiste de Todani Tipo I: Un Estudio de Caso

Objetivo

Evaluar la relación entre el quiste de Todani tipo I y la presentación clínica de colangitis recurrente, así como determinar el impacto del diagnóstico y tratamiento adecuado en la evolución y pronóstico de la paciente

Metodología

Paciente femenino de 20 años de edad, sin antecedentes de importancia. La cual refiere presentar cuadros intermitentes de dolor en HCD de tipo cólico, fiebre e ictericia que ameritaron tratamiento y hospitalización dos ocasiones previas a su ingreso. A su valoración por nuestro servicio paciente con cuadro de colangitis aguda leve, se realizan estudios de extension donde se identifica por RMN un quiste de coledoco Todani I. Con los hallazgos y posterior a resolución de cuadro de colangitis, se decide programar a paciente para realizar una HYA.

Resultados

Se realiza HYA convencional identificando multiples adherencias firmes, probable por los cuadros presentados previamente de colangitis. La cirugía transcurrió sin incidentes y el paciente fue dado de alta el cuarto día postoperatorio, asintomático y con dieta completa.

Conclusión

Se conoce y se tiene estudiado el riesgo de desarrollar malignidad en pacientes con quistes de coledoco, sin embargo poco se habla de su complejidad quirúrgica en aquellos pacientes con cuadros de colangitis de repetición. Se deberá realizar estudios de extension a la minima sospecha, iniciando por la edad pediátrica y así tratar de manera temprana esta entidad.

Referencias

Morine Y., Shimada M., Takamatsu H., Araida T., Endo I., Kubota M., Toki A., et al. Clinical features of pancreaticobiliary maljunction: update analysis of 2nd Japan-nationwide survey.

odani T., Watanabe Y., Narusue M., Tabuchi K., Okajima K.. Congenital bile duct cysts: Classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst.

Introducción

La colelitiasis es un problema de salud pública que afecta a 1-4% de la población mundial anualmente. De 10 a 15% de la población mundial presenta colelitiasis en un momento de su vida. En EUA representa de 10 a 20% de la población. La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos que con más frecuencia realizan cirujanos generales, llegando a más 750,000 intervenciones anuales, el cólico biliar no complicado es su indicación más ordinaria. En México la prevalencia de litiasis biliar es de 14.3%, la incidencia es de 44% en mujeres y de 12% en hombres. La colecistectomía utilizando este método puede completarse en el 90% de las colecistectomías electivas y el 70% de las colecistectomías de emergencia. Las condiciones que definen una colecistectomía difícil son las siguientes: necesidad de conversión de cirugía laparoscópica a abierta; duración del procedimiento mayor a 180 min; pérdida de sangre mayor a 300 ml; y necesidad urgente de la participación de un cirujano más experimentado. La colecistectomía difícil sigue siendo un reto para el cirujano general, teniendo el objetivo principal la colecistectomía segura para evitar la disrupción de vía biliar, existen técnicas ya descritas para llevar a cabo una colecistectomía segura como lo son los procedimientos bailout. Uno de los procedimientos de "rescate" para completar la cirugía de forma segura (tanto para los cirujanos como para los pacientes) es la colecistectomía subtotal; y el momento de la toma de decisiones es crucial para evitar complicaciones catastróficas. La capacidad de realizar colecistectomía subtotal en laparoscopia se solicita cada vez más durante la colecistectomía laparoscópica difícil.

Objetivo

Dar a conocer nuestra experiencia en colecistectomías parciales como alternativa segura en colecistectomía difícil, en un hospital de segundo nivel en el estado de Chiapas.

Metodología

Se darán a conocer una serie de casos, los cuales se recolectaron los datos de forma retrospectiva, transversal, en los cuales se realizaron colecistectomías parciales en un periodo comprendido del 2022 a 2024.

Resultados

Se realizaron un total de 18 procedimientos de colecistectomías parciales, 12 pacientes en sexo femenino y 6 pacientes masculinos, el procedimiento realizado en los 18 pacientes fue colecistectomías parciales reconstituidas, los cuales el 100% fue colecistitis aguda Parkland 5, 14 pacientes fueron procedimientos de urgencias y 4 fueron programadas, 3 pacientes presentaron fistula biliar de bajo gasto, las cuales remitieron en promedio de 10 días, 1 paciente con fistula de mediano gasto el cual requirió CPRE por de presentar coledocolitiasis agregada.

Conclusión

La colecistectomía parcial constituye un procedimiento seguro con la finalidad de preservar la vía biliar ante un caso de colecistectomía difícil donde no se tenga con claridad la visualización de las estructuras, es indispensable que los cirujanos que se dedican a realizar procedimientos de colecistectomías ya sea abierta o laparoscópicas, tengas en su arsenal de herramientas quirúrgicas el desarrollo de estos procedimientos y de no contar con la experiencia poder referirlos a centros en las cuales la tengan.

Referencias

Bibliografía 1. Martins, M. F., Vanoni, S., & Carlini, V. P. (2020). Consumo de psicoestimulantes como potenciadores cognitivos por estudiantes de Medicina de Universidad Nacional de Córdoba. Revista de la Facultad de Ciencias MéDicas de CóRdoba, 77(4), 254-259. https://doi.org/10.31053/1853.0605.v77.n4.28166 2. Naranjo, A. C., Rivas, J. F., & Osorio, V. J. C. (2021). Colecistectomía segura: ¿Qué es y cómo hacerla? ¿Cómo lo hacemos nosotros? Revista Colombiana de Cirugía, 36(2), 324-333. https://doi.org/10.30944/20117582.733 3. Yildirim, A. C., Zeren, S., Ekici, M. F., Yaylak, F., Algin, M. C., & Arik, O. (2022). Comparison of Fenestrating and Reconstituting Subtotal Cholecystectomy Techniques in Difficult Cholecystectomy. Curēus. https://doi.org/10.7759/cureus.22441 4. De Jesús Hernández López, C., Sánchez, L. A. E., Vázquez, N. J. M. R., Guzmán, N. Z. T., Palacio, L. A. R. R., Salinas, R. E., & Sánchez, J. J. S. (2023). Procedimientos de rescate en colecistectomía laparoscópica: cómo finalizar con seguridad por laparoscopía. Ciencia Latina, 7(2), 783-798. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i2.5356 5. Toro, A., Teodoro, M., Khan, M., Schembari, E., Di Saverio, S., Catena, F., & Di Carlo, I. (2021). Subtotal cholecystectomy for difficult acute cholecystitis: how to finalize safely by laparoscopy—a systematic review. World Journal Of Emergency Surgery, 16(1). https://doi.org/10.1186/s13017-021-00392-x 6. Centeno, J. R. H., Magaña, G. R., Barba, É. J. R., Baylón, R. Á., & Arana, M. I. (2021). Colecistectomía subtotal como opción de manejo para colecistectomía difícil. Cirujano General, 43(2), 79-85. https://doi.org/10.35366/106718

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Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una inflamación del páncreas; el origen biliar es la causa más común de la enfermedad, representando aproximadamente el 50% de los casos. Aunque la PA sigue un curso leve y autolimitado en aproximadamente el 80% de los casos, puede progresar a PA moderada (PAM) o PA grave (PAG), con una tasa de mortalidad de 20% a 40%. Además, la pancreatitis aguda biliar (PAB) presenta un riesgo significativo de recurrencia de hasta 33% cuando no se realiza la colecistectomía durante el mismo internamiento. Por lo tanto, es primordial eliminar el factor etiológico de la enfermedad lo antes posible y proponer una colecistectomía temprana para reducir el riesgo de ataques recurrentes. El ensayo PONCHO (Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis) reforzó aún más el concepto de que la colecistectomía temprana en el mismo internamiento para pacientes con pancreatitis aguda leve de origen biliar no sólo era segura y factible, sino que también redujo la morbilidad y readmisión relacionadas con la litiasis. Sin embargo, lo que sigue sin estar claro es el papel de la cirugía en el manejo de PAM y PAG de origen biliar. Aunque aproximadamente el 20% de todos los ingresos hospitalarios de la pancreatitis son pacientes con enfermedad grave, la literatura publicada no especifica cuándo se debe realizar la cirugía, cuando se habla de colecistectomía en pancreatitis aguda de origen biliar moderada y grave.

Objetivo

Determinar cual es el mejor momento para realizar la colecistectomia en pacientes con complicaciones locales de PA biliar

Metodología

Es un estudio prospectivo aletorizado de 18 pacientes con PAB moderada y grave en donde se realiza colecistectomía temprana vs de intervalo de forma aleatorizada en un período comprendido entre el 2020 – 2023 en el Hospital General de México. La colecisistectomía temprana (CT) se definió como una colecisistectomía realizada durante el mismo internamiento, una vez remitido el cuadro de pancreatitis, mientras que la colescistectomía de intervalo (CI) se definió como una colecistectomía realizada 6 semanas posteriores a la remisión del cuadro de pancreatitis. Los pacientes fueron clasificados como PAB leve, moderada o grave según la clasificación de Atlanta.

Resultados

Un total de 18 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda con complicaciones locales, a los cuales una vez remitido el cuadro de pancreatitis se define aleatorizar la colecistectomía de forma temprana vs de intervalo, 11 de estos pacientes fueron tratados con colecistectomía temprana y 7 con colecistectomía de intervalo, el 28.5% pacientes que fueron sometidos a colecistectomía a de intervalo presentaron un episodio de repetición de pancreatitis aguda. 1 paciente aleatorizado como colecistectomía de intervalo se determinó como fracaso por presentar colecistitis aguda, por lo que se operó de forma temprana. Del 100% de pacientes sometidos a colecistectomía temprana no se observó incremento de la morbilidad ni alteración de la complicaciones locales.

Conclusión

Los pacientes sometidos a colecistectomía temprana una vez remitido el cuadro de pancreatitis aguda con resolución de la respuesta inflamatoria o alteración sistémica en combinación con la estabilización/reabsorción de cualquier colección intraabdominal presentan disminución en la morbilidad comparada con los pacientes que son sometidos colecistectomia de intervalo.

Referencias

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Di Martino M, Ielpo B, Pata F, et al. Tiempo de Cholecisectomía Después de Pancreatitis Silicaria aguda moderada y severa. JAMA Surg 2023;158:e233660

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Clasificación de la pancreatitis aguda--2012: revisión de la clasificación de Atlanta y definiciones por consenso internacional. Gut 2013;62:102-11

Schepers NJ, Bakker OJ, Besselink MG, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. Impact of characteristics of organ failure and infected necrosis on mortality in necrotising pancreatitis. Gut. 2019;68(6):1044-1051. doi:10.1136/gutjnl-2017-314657

Ahmed Ali U, Issa Y, Hagenaars JC, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. Risk of recurrent pancreatitis and progression to chronic pancreatitis after a first episode of acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(5):738-746. doi:10.1016/j.cgh.2015.12.040

Hallensleben ND, Timmerhuis HC, Hollemans RA, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. Optimal timing of cholecystectomy after necrotising biliary pancreatitis. Gut. 2022;71(5):974-982. doi:10.1136/gutjnl-2021-324239

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da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10000):1261-1268. doi:10.1016/S0140-6736(15)00274-3

Prasanth J, Prasad M, Mahapatra SJ, et al. Early versus delayed cholecystectomy for acute biliary pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2022;46(6):1359-1375. doi:10.1007/s00268-022-06501-4

Hughes DL, Morris-Stiff G. Determining the optimal time interval for cholecystectomy in moderate to severe gallstone pancreatitis: a systematic review of published evidence. Int J Surg. 2020;84:171-179. doi:10.1016/j.ijsu.2020.11.016

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Introducción

En la actualidad, la colecistectomía es un procedimiento quirúrgico comúnmente realizado para tratar enfermedades de la vesícula biliar. Sin embargo, en algunos casos, la intervención puede volverse compleja debido a distorsiones anatómicas y a un grado significativo de inflamación. Estas dificultades en la disección aumentan el riesgo de complicaciones, especialmente lesiones en la vía biliar. Como alternativa, la colecistectomía subtotal ha sido propuesta como una opción para mitigar estos riesgos, ya que permite preservar parte del tejido vesicular y reduce la probabilidad de daño a las estructuras biliares. No obstante, este enfoque no está exento de complicaciones; entre las más comunes se ha reportado fuga biliar en hasta un 10.6% de los casos y una incidencia del 2.2% de colecistitis del remanente vesicular. Esta situación plantea la necesidad de evaluar cuidadosamente las indicaciones y resultados de la colecistectomía subtotal en el contexto de una anatomía alterada con el fin de mitigar estas complicaciones.

Objetivo

Reportar y describir el manejo de un caso clínico de una paciente diagnosticada con colecistitis del remanente vesicular, que presentó una fístula colecisto-cólica como complicación de un estado de inflamación crónico. Esta condición es considerada poco frecuente y plantea desafíos significativos en su tratamiento. A través de un enfoque quirúrgico mediante laparoscopia, se buscará analizar la resolución de esta compleja situación clínica y discutir las implicaciones para la práctica médica.

Metodología

Paciente femenino de 87 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca y antecedente de colecistectomía subtotal laparoscópica hace dos años, inicia su padecimiento con dolor abdominal en hipocondrio derecho de tipo cólico, intensidad 8/10, asi como picos febriles, por lo cual acude al servicio de urgencias, se realiza estudio de imagen reportando proceso inflamatorio a nivel de remanente vesicular, con reporte de colédoco de 15.5 mm así como un lito enclavado en remanente vesicular, se programa para resolución quirúrgica a traves de colecistectomia de remanente vesicular.

Resultados

Durante el procedimiento quirúrgico, se identificaron múltiples adherencias firmes, así como una fístula colecisto-cólica de aproximadamente 0.5 cm, con salida franca de pus. Además, se observó un cálculo biliar de aproximadamente 1.5 cm, el cual no pudo ser extraído inicialmente. Se procedió al cierre de la fístula utilizando sutura prolene 2-0 con puntos simples, y se contó con el apoyo del servicio de endoscopia para facilitar el manejo de extracción de lito. Posteriormente, se logró extraer el cálculo a través de un abordaje transperitoneal. La paciente fue mantenida en vigilancia postquirúrgica y mostró una evolución adecuada, siendo dada de alta con seguimiento programado en consulta externa

Conclusión

La colecistectomía subtotal se ha establecido como una alternativa viable en casos de colecistectomía difícil, presentando un bajo índice de complicaciones, con solo un 2.2% de los pacientes reportando colecistitis del remanente vesicular tras este procedimiento. Esta complicación, aunque infrecuente, puede manifestarse con síntomas que varían desde tres meses hasta veinte años después de la cirugía. En el presente caso, se optó por un manejo laparoscópico para abordar la sintomatología asociada, contribuyendo así a la resolución del problema. Sin embargo, la literatura sobre este tipo de intervenciones es limitada, lo que resalta la importancia de seguir investigando y documentando casos similares para mejorar el manejo y prevenir complicaciones relacionadas con el remanente vesicular.

Referencias

1. Álvarez-Sánchez G, Del Valle DD, Maydón-González HG, Pérez-Aguilar F. Colecistitis del remanente vesicular, una entidad en incremento: reporte de caso [Remnant gallbladder cholecystitis, an increasingly common entity: Case report]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2022 May 2;60(3):350-355. Spanish. PMID: 35763427; PMCID: PMC10399762. 2. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and meta-analysis: Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2015;150(2):159–68. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1219. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Introducción

La colecistectomía subtotal fue descrita en 1985 por Bornman y Terblanche; desde 1993 se ha realizado por laparoscopía como una alternativa a la colecistectomía total en casos de colecistectomía difícil. Fue clasificada como subtotal reconstituida y fenestrada. A pesar de ser una alternativa viable, se reporta hasta un 10.6% de fuga biliar y 2.2% de los pacientes presentan colecistitis del remanente vesicular, estenosis de la vía biliar y neoplasias del remanente vesicular, las cuales requerirán reintervención en situaciones incluso más complejas que el primer tiempo. En pacientes tratados mediante colecistectomía parcial se puede presentar cuadros de dolor asociados a colecistitis del muñón y siempre se deberá sospechar como etiología del síndrome postcolecistectomía.

Objetivo

Incluir la colecistitis del remanente vesicular como diagnóstico diferencial en pacientes con antecedente de colecistectomía subtotal y dolor abdominal. Debido a que la colecistitis del muñón es sumamente infrecuente y requiere un alto índice de sospecha, consideramos de gran importancia reportar nuestro caso para siempre tener en mente este posible resultado.

Metodología

Población derechohabiente del HRLALM del ISSSTE, con antecedente de colecistectomía subtotal y posterior aparición de datos clínicos, transquirurgicos y de patología de colecistitis del remante vesicular.

Resultados

Femenina de 60 años, hipertensa, hipotiroidea y con cardiopatía en estudio, quirúrgicos histerectomía, safenectomia y colecistectomía subtotal reconstitutiva + coledocolitiasis de grandes elementos no resuelta por CPRE + colocación de endoprótesis tipo Ámsterdam en marzo 24. Protocolizada por consulta externa para SpyGlass o nueva CPRE, es ingresada el 12 de julio con extracción de litos exitosa y retiro de endoprótesis; horas posteriores a procedimiento inicia con dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo cólico 6/10 EVA, nausea y vomito gastrointestinal, se ajusta analgesia y continua en observación, posteriormente el dolor se generaliza con intensidad 10/10, signos de irritación peritoneal y rebote positivo; se sospecha como posibilidad diagnostica perforación post CPRE, por lo que es llevada a laparotomía exploradora con los siguientes hallazgos transquirurgicos: 250 cc de material purulento en cavidad abdominal, muñón vesicular emplastronado y con abundante fibrosis que dificulta la visualización de vía biliar principal, perforación en muñón vesicular de 3 mm con salida espontánea de bilis turbia, Sx de Mirizzi II, a la exploración de duodeno mediante maniobra de kocher sin evidencia de perforación, colédoco dilatado de 2 cm. Diagnostico posquirúrgico: colecistitis del remanente vesicular + Sx de Mirizzi II/PO de LAPE + compleción de colecistectomía + exploración de vía biliar y colocación de sonda en T. Paciente con evolución satisfactoria posquirúrgica, se decide egreso y seguimiento en la consulta externa, se recaba estudio histopatológico que confirma colecistitis de muñón vesicular.

Conclusión

A pesar de que la colecistectomía subtotal se describe como una técnica segura para evitar lesiones de la vía biliar y su uso se ha ido incrementando en los cirujanos en formación como una pieza fundamental en los recursos quirúrgicos de “rescate” como opción en casos de colecistectomía difícil, esta no es inocua y puede resultar en complicaciones futuras. Por ello la colecistectomía total debe realizarse siempre que sea posible.

Referencias

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Introducción

La enfermedad biliar es una patología de alta prevalencia en nuestro país, siendo la coledocolitiasis una de sus complicaciones más comunes, llegando hasta el 20% de los pacientes con trastornos biliares. El manejo de esta condición es crucial para evitar complicaciones y la elección de tratamiento depende de varios factores, incluyendo la localización de los litos, su número de litos localizados en la via biliar, el estado general del paciente, la impactación de los cálculos y su tamaño. Se considera cálculos de gran tamaño, definidos como aquellos con un diámetro mayor de 15 mm, y su manejo conlleva un desafió en la terapeutica.

Objetivo

Describir la terapéutica a un paciente con coledocolitiasis de grandes elementos, en el cual el manejo endoscópico resultó fallido, lo que llevó a reservar la exploración quirúrgica como la mejor opción debido a las particularidades de los litos.

Metodología

Paciente masculino, originario de la ciudad de México, y residente del Estado de México, refiere antecedente de vitiligo, inicia su padecimiento al presentar tinte ictérico por lo que acude a medico particular donde se realizan estudios de laboratorio y estudio de imagen con reporte de ultrasonido de colédoco de 14mm, posteriormente se solicita estudio de resonancia magnetica reportando colédoco de 12 mm con múltiples litos en su interior, posteriormente inicia con dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, de carácter opresivo intensidad 8/10 en escala de valoración analógica sin otro síntoma acompañante por lo que acude a valoración al servicio de urgencias

Resultados

Después de un abordaje endoscópico fallido para coledocolitiasis, se programó al paciente para una resolución quirúrgica mediante exploración de las vías biliares. Durante el procedimiento, se realizó una coledotomía y un barrido con globo Fogarty 5 Fr logrando la extracción de tres litos de aproximadamente 1 a 1.5 cm de diámetro. Posteriormente, se realizó una coledocorrafía con sutura vicryl 2-0 y coledoscopía encontrando aclaramiento de la via biliar. El paciente se mantuvo en vigilancia postquirúrgica y mostró una evolución adecuada, siendo dada de alta al sexto día sin complicaciones, con seguimiento en consulta externa.

Conclusión

Los cálculos en el conducto biliar común se identifican en el 15% de los pacientes con colelitiasis sintomática, y su extracción es fundamental para prevenir complicaciones como colangitis, absceso hepático o pancreatitis. Cuando la colangiografía retrógrada endoscópica no es factible debido a un fracaso previo, el manejo quirúrgico se convierte en la única opción viable. Este enfoque permite realizar la colecistectomía o el aclaramiento del conducto biliar común en una sola etapa los cual lleva una ventaja de este manejo. Es esencial considerar y conocer diversas estrategias terapéuticas para abordar estos casos de manera efectiva.

Referencias

1. Wandling MW, Hungness ES, Pavey ES, et al. Nationwide Assessment of Trends in Choledocholithiasis Management in the United States From 1998 to 2013. JAMA Surg 2016; 151:1125. 2. Gomez D, Cox MR. Laparoscopic Transcystic Stenting and Postoperative ERCP for the Management of Common Bile Duct Stones at Laparoscopic Cholecystectomy. Ann Surg 2018; 267:e86.

Introducción

El trasplante hepático ortotópico (THO) es el tratamiento de elección en pacientes con enfermedad hepática terminal, sin embargo, desde sus inicios se ha descrito la vía biliar como un punto crítico dentro de las 4 anastomosis que se realizan: vena porta, vena cava, arteria hepática y vía biliar, las complicaciones de tipo biliar están descritas en diferente proporción dependiendo de la seria y van de un 10 al 30% siendo las principales la fuga, la estenosis anastomótica y la estenosis no anastomótica. La fuga y fístula biliar después del THO, se encontraba dentro de las complicaciones más reportadas con una incidencia del 10-19% cuando el paciente es portador de un drenaje y la fuga permanece drenada las complicaciones son mínimas. Dentro de las estenosis, las anastomóticas (EA) representan en la mayoría de las series del 10-15% de las estenosis, el tratamiento será similar que, en el caso de la fuga, se irá progresando desde un drenaje percutáneo hasta una derivación biliodigestiva con una hepatoyeyunostomía; en las estenosis no anastomóticas engloba todas aquellas que se presenten a un nivel diferente al de la anastomosis incluye estenosis intrahepáticas y representan el 5-15%.

Objetivo

Analizar las complicaciones biliares estenóticas en pacientes post trasplante hepático

Metodología

Estudio de cohorte retrospectiva con datos extraídos del expediente clínico, con las siguientes variables de donadores y receptores: edad, sexo, índice de masa corporal IMC, etiología de la insuficiencia hepática del hígado nativo, hallazgos en ecografía inicial y seguimiento, injerto con criterios extendidos o marginales (> 50 años, 2 o más vasopresores, estancia de >3 días en unidad de terapia intensiva UTI, leucocitosis >12,000/ mcL, Na >155mg/dL, esteatosis >30%), así como sangrado transoperatorio, tiempos de isquemia, tiempo de estancia en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), Colangitis en la evolución del paciente postrasplantado, CPRE y alguna otra intervención.

Resultados

Se analizaron un total de 56 pacientes el 44.6% de los pacientes trasplantados con sobrevida mayor a 1 año presentaron estenosis anastómotica de la vía biliar tardía (>6 meses), solo el 3.6% presentaron estenosis no anastomótica, este último sin ser significativo para el estudio. Dentro de las variables analizadas las que presentaron significancia estadística fueron: leucocitosis de 12,000/ mcL o mayor en el donador con un RR 0.54 (IC 95%) el rechazo clínico apoyado con biopsia durante el seguimiento con un RR 2.07 (IC 95%). La presencia de una enfermedad autoinmune como patología de base, reportó un RR 1.7 (IC 95%) con una p de 0.06 lo que nos sugiere que de tener una muestra más amplia podría ser significante. El resto de las variables analizadas no representan factores de riesgo para la estenosis postrasplante hepático de la vía biliar.

Conclusión

La estenosis anastomótica de la vía biliar en nuestra serie se encuentra elevada muy por arriba de lo reportado en la literatura 44.6% vs 10-15% y los factores de riesgo asociados a la misma son el rechazo clínico 32% y la etiología autoinmune de la insuficiencia hepática del hígado nativo 64%, lo cual se encuentra muy elevada en relación con otras series, en promedio un 25% para enfermedad autoinmune y un 16% para rechazo lo cual confiere un riesgo elevado para desarrollar EA. La estenosis no anastomótica ENA postrasplante hepático ortotópico no es significativa atribuida al tamaño de la muestra, sin embargo, la incidencia es menor a la reportada en diferentes series 3.6%, vs 5-15%.

Referencias

1. Lladó L, Fabregat J, Ramos E, Baliellas C, Torras J, Rafecas A. Complicaciones biliares tras el trasplante hepático. Cir Esp. 2012;90(1):4–10. 2. Verdonk RC, Buis CI, Porte RJ, Haagsma EB. Biliary complications after liver transplantation: a review. Scand J Gastroenterol. 2006;41:89–101. 3. Meirelles Júnior RF, Salvalaggio P, Rezende MB, Evangelista AS, Guardia BD, Matielo CE, Neves DB, Pandullo FL, Felga GE, Alves JA, Curvelo LA, Diaz LG, Rusi MB, Viveiros Mde M, Almeida MD, Pedroso PT, Rocco RA, Meira Filho SP. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives. Einstein (Sao Paulo). 2015 Jan-Mar;13(1):149-52. doi: 10.1590/S1679-45082015RW3164. PMID: 25993082; PMCID: PMC4977591. 4. Stanton BF. Pediatric Critical Care Medicine. Pediatr Clin North Am. 2017 Oct;64(5):xv-xvi. doi: 10.1016/j.pcl.2017.07.002. PMID: 28941546. 5. Halliday N, Westbrook RH. Liver transplantation: need, indications, patient selection and pre-transplant care. Br J Hosp Med [Internet]. 2017 May 2;78(5):252–9. 6. Trotter JF. Liver transplantation around the world. Curr Opin Organ Transplant. 2017;22(2):123–7. 7. de Vries Y, von Meijenfeldt FA, Porte RJ. Post-transplant cholangiopathy: Classification, pathogenesis, and preventive strategies. Biochim Biophys Acta - Mol Basis Dis. 2018;1864(4):1507–15. 8. Strasberg SM, Howard TK, Molmenti EP, Hertl M. Selecting the donor liver: Risk factors for poor function after orthotopic liver transplantation. Hepatology. 1994;20(4):829–38. 9. Routh D, Sharma S, Naidu CS, Rao PP, Sharma AK, Ranjan P. Comparison of outcomes in ideal donor and extended criteria donor in deceased donor liver transplant: A prospective study. Int J Surg [Internet]. 2014;12(8):774–7. 10.Scalea JR, Redfield RR, Foley DP. Liver Transplant Outcomes Using Ideal Donation After Circulatory Death Livers Are Superior to Using Older Donation After Brain Death Donor Livers. Veterans Adm Surg Serv William S Middlet Meml Veterans Hosp. 2016;22(2):1197–204. 11. Sanada Y, Mizuta K, Urahashi T, Ihara Y, Wakiya T, Okada N, et al. Co- occurrence of nonanastomotic biliary stricture and acute cellular rejection in liver transplant. Exp Clin Transplant. 2012;10(2):176–9. 12.Elizabeth Ann Forrest, Janske Reiling, Geraldine Lipka JF. Risk factors and clinical indicators for the development of biliary strictures post liver transplant: Significance of bilirubin. World J Pediatr [Internet]. 2013;9(4). 13.Koksal AS, Eminler AT, Parlak E, Gurakar A. Management of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Transplant Rev. 2017;31(3):207–17. 14.Costamagna G, Boškoski I. Current treatment of benign biliary strictures. Ann Gastroenterol. 2013;26(1):37–40. 15.Sugawara Y, Makuuchi M, Sano K, Ohkubo T, Kaneko Junichi TT. Duct-to-duct biliary reconstruction in living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2001;33(1–2):1320–1. 16.Ma Y, Wang GD, He XS, Li JL, Zhu XF, Hu RD. Clinical and pathological analysis of acute rejection following orthotopic liver transplantation. Chin Med J (Engl). 2009;122(12):1400-1403

Introducción

La lesión de vía biliar es una complicación temida con una morbi-mortalidad de hasta 49% y 10% respectivamente, para mejores resultados en complicaciones tempranas y tardías, los centros de referencia cuentan con una tasa de éxito descrita a 10 años del 88% 1. Actualmente el estándar de oro para la valoración de la fibrosis hepática es la biopsia hepática, sin embargo, esta cuenta con múltiples complicaciones por lo que, se han buscado nuevas técnicas no invasivas de interés para el estudio de fibrosis por medio de la elastografía, ya sea por medio de ultrasonido o por resonancia magnética 2,3.

Objetivo

El estudio busca evaluar la correlación entre los resultados de fibrosis hepática obtenidos mediante biopsia hepática y elastografía por resonancia magnética en pacientes con anastomosis bilioentéricas debido a la disrupción de la vía biliar.

Metodología

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo con una cohorte de pacientes atendidos en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”, entre enero de 2016 y enero de 2022. Los participantes fueron evaluados con ambas técnicas diagnósticas para determinar el grado de fibrosis hepática.

Resultados

La muestra estuvo compuesta por 22 pacientes, con una edad media de 51.1 años, predominando el sexo femenino. Los resultados mostraron que la elastografía por resonancia magnética tiene sensibilidad del 85.7% y especificidad del 75.0% para el diagnóstico de fibrosis, en comparación con la biopsia hepática. Se evaluó la asociación entre los resultados METAVIR en reporte histopatológico y por resonancia magnética, no se encontró asociación estadísticamente significativa para la evaluación; el resultado con mayor similitud entre reporte histopatológico y estudio de imagen fue en F0, en contra parte, la elastografía presentó un resultado F4 Cirrosis, mientras que los reportes histopatológicos no presentaron resultado F4, por lo que no se encontró una correlación estadísticamente significativa entre los resultados de ambas pruebas (Figura1).

Conclusión

Aunque la elastografía por resonancia magnética demostró ser útil con altos niveles de sensibilidad y especificidad, no se encontró una correlación estadísticamente significativa entre los resultados de fibrosis obtenidos por elastografía y biopsia hepática en estos pacientes.

Referencias

1. Zafar SN, Khan MR. Early complications after biliary enteric anastomosis for benign diseases: A retrospective analysis. BMC Surg. 2011; 11. 2. Hermosillo-Sandoval JM. Evaluación histológica de la fibrosis hepática en pacientes con lesión posquirúrgica de vías biliares. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2008 febrero 19; 46(6): p. 663-668. 3. Lim JK, Flamm SL, Singh S, Falck-Ytter YT, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Role of Elastography in the Evaluation of Liver Fibrosis. Gastroenterology. 2017; 152(6): p. 1536–1543. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.03.017.

Imágenes publicadas

Introducción

La disrupción de vía biliar impacta significativamente la calidad de vida y supervivencia. La mala interpretación de la anatomía biliar es la causa principal de esta complicación en el 71%-97% de los casos. La disrupción de vía biliar se repara con una derivación biliodigestiva. Los pacientes pueden llegar a desarrollar estenosis de la misma y posteriormente grados variables de daño hepatocelular como fibrosis. Los biomarcadores séricos como el tiempo de protrombina y transaminasas detectan alteraciones hepáticas. La elastografía por resonancia magnética destaca en la evaluación de fibrosis hepática.

Objetivo

Determinar si existe correlación de los biomarcadores indirectos para fibrosis hepática con la escala Metavir 1 y 2 de la elastografía por resonancia magnética en pacientes con derivación biliodigestiva y disrupción de la vía biliar.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo con pacientes del servicio de Gastrocirugía del Hospital de Especialidades “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del CMN Siglo XXI con antecedente de anastomosis biliodigestiva sometidos a remodelación de derivación biliodigestiva secundaria a disrupción de vía biliar en el periodo de enero del 2015 a febrero del 2022.

Resultados

Se identificaron 219 pacientes con disrupción de la vía biliar sometidos a reconstrucción quirúrgica entre el 1 de enero de 2015 y el 28 de febrero de 2022 en el Hospital de Especialidades. De estos, 45 tenían CRM con estenosis de la hepatoyeyunoanastomosis (20.5%), y 37 contaban con elastografía hepática por RM (16.89%), el grupo incluido en el estudio. Los resultados mostraron: 13 pacientes con elastografía normal (35.1%), 6 con Metavir 1 (16.2%), 8 con Metavir 2 (21.6%), 7 con Metavir 3 (18.9%) y 3 con Metavir 4 (8.1%). La distribución por género fue 6 hombres (16.2%) y 31 mujeres (83.8%), con una edad media de 54.89 años (rango: 19-90 años). Se realizaron 36 cirugías abiertas programadas (97.2%) y 1 laparoscópica (2.8%). De los 37 pacientes, 21 (56.7%) no requirieron remodelación de la hepatoyeyunoanastomosis, 10 pacientes (27%) requirieron 1 remodelación, y 15 pacientes (13.5%) recibieron 2 remodelaciones, mientras que 1 paciente (2.7%) recibió 3 remodelaciones. Todos los pacientes tuvieron colecistectomía previa y fueron referidos para manejo de complicaciones. Se realizaron colangioresonancias magnéticas con elastografía, reportando 13 pacientes con elastografía normal, 6 con Metavir 1, 8 con Metavir 2, 7 con Metavir 3 y 3 con Metavir 4. Se estudiaron biomarcadores directos e indirectos de fibrosis hepática, como moléculas de la MEC, citocinas, pruebas de función hepática y hematológicas. Biomarcadores de función hepática, AST, ALT, GGT y bilirrubinas, mostraron elevaciones en pacientes con diferentes grados de fibrosis. La elastografía por RM se comparó con bilirrubinas y otros biomarcadores, mostrando una alta sensibilidad y especificidad para la predicción de fibrosis hepática. La sensibilidad de la elastografía fue del 98% con especificidad del 99%.

Conclusión

En este estudio, se encontró una correlación entre la fibrosis en kPa y los marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina y GGT) con un Metavir 2, donde un mayor grado de fibrosis aumenta estos biomarcadores. Además, se observó una correlación con la síntesis hepática (albumina, recuento plaquetario e índice APRI).

Referencias

1. Pesce, A., Palmucci, S., La Greca, G., & Puleo, S. (2019). Iatrogenic bile duct injury: impact and management challenges. Clinical and experimental gastroenterology, 12, 121–128. https://doi.org/10.2147/CEG.S169492.

2. Pesce A, Portale TR, Minutolo V, Scilletta R, Li Destri G, Puleo S. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography: a retrospective study on 1,100 selected patients. Dig Surg. 2012;29(4):310-4. doi: 10.1159/000341660. Epub 2012 Sep 6. PMID: 22986956.

3. Sánchez P, Martinez JL, Sánchez K. Utilidad del colangiogamagrama en el seguimiento de los pacientes con reconstrucción de la vía biliar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(5):538-45

4. Chun K. (2014). Recent classifications of the common bile duct injury. Korean journal of hepato-biliary-pancreatic surgery, 18(3), 69–72. https://doi.org/10.14701/kjhbps.2014.18.3.69

5. Bile Duct Injury—Classification and Prevention. (2020). Journal of Digestive Endoscopy.

6. Nordin, A., Grönroos, J. M., & Mäkisalo, H. (2011). Treatment of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society, 100(1), 42–48. https://doi.org/10.1177/145749691110000108.

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